糖尿病与慢性肾脏病：共同防治是关键

糖尿病与慢性肾脏病：共同防治是关键

朱小静

西安市人民医院（西安市第四医院） 肾内科，陕西西安  710004

我国约20%～40%糖尿病患者合并糖尿病肾脏病，临床表现为持续性白蛋白尿、浮肿、血压升高、慢性肾衰竭等情况。有数据表明，糖尿病肾脏病已成为慢性肾病和终末期肾病的主要原因，严重者需要依靠透析维持生命。糖尿病肾病会影响肾脏的日常运作，无法将废物和多余液体排出体外，因此，我们需要知道共同防治是关键，今天就和大家一起来聊一聊这个话题。

1、肾脏工作原理

肾脏是人体的重要器官，主要负责过滤血液中的废物和多余的液体，维持体内水、电解质和酸碱平衡。每个肾脏包含大约一百万个称为肾单位（nephron）的微小过滤单元。肾单位由肾小球和肾小管组成，其中肾小球负责过滤血液，形成原尿，而肾小管则通过重吸收和分泌的过程将原尿转化为最终的尿液。肾小球通过高压将血液中的大分子物质（如蛋白质和细胞）过滤掉，而将水、盐分、葡萄糖、氨基酸和尿素等较小分子通过到肾小管中。肾小管在不同段落中选择性地重吸收水、钠、钾、氯、钙和其他重要物质，同时排出不需要的代谢废物，如尿素和尿酸。工作原理，有助于理解糖尿病对肾脏功能的影响以及慢性肾脏病的形成机制。

2、糖尿病肾脏病诊断标准及分期

2.1DKD的诊断标准

糖尿病肾脏病（Diabetic Kidney Disease，DKD）是糖尿病患者常见的并发症之一，指由于长期高血糖对肾脏血管和组织的损害所引起的慢性肾脏病。其诊断标准主要包括以下几个方面：

糖尿病病史：患者必须有明确的糖尿病诊断史，通常为1型或2型糖尿病。DKD通常在糖尿病确诊后多年发展，但也可能在早期糖尿病患者中出现。

持续性蛋白尿：尿液检查显示尿白蛋白水平升高，尤其是微量白蛋白尿（30-300 mg/24小时）或大量白蛋白尿（>300 mg/24小时）。持续性蛋白尿是DKD的重要标志，需通过至少两次以上、间隔3-6个月的尿液检查确诊。

肾功能减退：血清肌酐水平升高和估算肾小球滤过率（eGFR）下降是DKD的典型表现之一。eGFR的持续下降通常意味着肾功能的逐步恶化，提示肾脏受到严重损伤。

排除其他肾脏病变：在诊断DKD时，必须排除其他可能导致蛋白尿或肾功能异常的肾脏疾病，如急性肾损伤、非糖尿病性肾小球疾病等。这通常需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查来综合判断。

2.2DKD的诊断标准

第一期（肾小球高滤过期）

特征：在糖尿病的早期，患者可能出现肾小球高滤过现象，即eGFR暂时升高。这一阶段通常无明显的临床症状，尿白蛋白排泄正常（<30 mg>小时）。

诊断要点：由于缺乏蛋白尿，临床上难以察觉，但应密切监测糖尿病患者的肾功能变化。

第二期（正常白蛋白尿期）

特征：此阶段尿白蛋白排泄量仍处于正常范围（<30 mg>小时），但肾小球基底膜已开始出现结构性改变。eGFR可能保持正常或轻微下降。

诊断要点：仍无明显的蛋白尿，但肾活检可能显示肾脏微结构的病理变化，如基底膜增厚。

第三期（早期糖尿病肾病期，微量白蛋白尿期）

特征：尿白蛋白排泄量增加至30-300 mg/24小时（或称为微量白蛋白尿）。eGFR可能正常或轻微下降。微量白蛋白尿是DKD的早期标志，提示肾脏开始出现较为明显的损伤。

诊断要点：建议通过晨尿尿白蛋白/肌酐比值（UACR）或24小时尿液白蛋白定量检测来诊断微量白蛋白尿。需要注意的是，微量白蛋白尿应在排除感染、剧烈运动、高血压等干扰因素后再行确诊。

第四期（临床糖尿病肾病期，大量白蛋白尿期）

特征：尿白蛋白排泄量超过300 mg/24小时，通常称为大量白蛋白尿期。此阶段eGFR开始显著下降，患者可能出现高血压、水肿等临床症状。

诊断要点：大量白蛋白尿通常伴随着血清肌酐升高和eGFR下降，提示肾脏损伤已较为严重。血压控制和进一步的肾功能监测尤为重要。

第五期（终末期肾病，ESRD）

特征：eGFR持续下降至<15 ml>，肾功能衰竭明显。患者可能需要肾脏替代治疗，如透析或肾移植。

诊断要点：此阶段肾脏损害不可逆转，常伴有多系统并发症。肾脏替代治疗是延长患者生存和改善生活质量的关键措施。

3、糖尿病与慢性肾脏病的并发症

3.1积液

描述：随着肾功能的下降，肾脏排泄多余液体和钠的能力受到影响，导致体液在体内积聚。这种积液通常首先出现在下肢（如脚踝、腿部），随着病情加重，也可能波及到手臂和面部。严重时，积液可导致全身性水肿，甚至影响肺部，导致肺水肿。

临床表现：患者可能出现腿部或脚踝肿胀、呼吸困难（特别是在平躺时加重）、体重迅速增加以及尿量减少等症状。

3.2高血压

描述：肾功能受损后，肾脏无法正常调节体内盐分和水分平衡，导致血容量增加，从而引发或加重高血压。高血压不仅是糖尿病肾病的常见并发症，还会进一步损害肾脏，形成恶性循环。

临床表现：患者可能表现为头痛、头晕、视力模糊、胸闷等症状，且血压难以控制。

3.3贫血

描述：正常情况下，肾脏会分泌促红细胞生成素（Erythropoietin, EPO），刺激骨髓产生红细胞。肾功能衰退时，EPO的分泌减少，导致红细胞生成不足，引发贫血。贫血在糖尿病肾病患者中较为常见，尤其是在晚期阶段。

临床表现：贫血患者可能出现乏力、面色苍白、心悸、呼吸急促等症状。

3.4心血管疾病

描述：糖尿病肾病与心血管疾病的风险密切相关。长期高血糖、高血压和慢性肾功能不全共同作用，增加了动脉粥样硬化、心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病的风险。

临床表现：患者可能出现胸痛、心悸、呼吸困难等症状，严重者可能发生心肌梗死或心力衰竭。

3.5骨病

描述：慢性肾脏病患者常出现矿物质和骨代谢异常，导致肾性骨病（Renal Osteodystrophy）。肾脏对钙和磷的调节能力下降，导致体内钙磷平衡紊乱，骨质流失，增加骨折风险。

临床表现：患者可能出现骨痛、骨骼畸形、骨折等症状。

3.6尿毒症

描述：在糖尿病肾病晚期，肾脏无法有效排泄体内废物，导致毒素在体内积累，形成尿毒症。尿毒症是终末期肾病（ESRD）的主要表现，需要透析或肾移植治疗。

临床表现：患者可能出现恶心、呕吐、食欲不振、疲乏、意识模糊等症状。

4、糖尿病与慢性肾脏病的预防

4.1血糖控制

通过合理的饮食、药物治疗和定期血糖监测，维持糖化血红蛋白（HbA1c）在目标范围内（通常建议<7%），可以有效减缓肾脏功能的恶化。包括制定个性化的饮食计划、定期监测血糖水平、使用胰岛素或口服降糖药物，并与医疗团队保持密切沟通，及时调整治疗方案。

4.2血压管理

高血压是糖尿病肾脏病的重要危险因素之一。控制血压不仅可以减轻肾脏的压力，还能降低心血管疾病的风险。对于糖尿病患者，通常建议将血压控制在130/80 mmHg以下。通过低盐饮食、增加体力活动、合理使用抗高血压药物（如ACE抑制剂或ARB类药物），并定期监测血压。

4.3蛋白尿的早期检测和干预

建议糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白检测。一旦发现微量白蛋白尿，应尽早启动治疗，如使用ACE抑制剂或ARB类药物，降低尿蛋白水平。

4.4健康饮食

应避免高盐、高脂、高糖食物，增加富含纤维的食物摄入，如蔬菜、水果和全谷物，适量摄入优质蛋白质（如鱼类、瘦肉、豆制品），并根据营养师的建议调整膳食结构。

4.5体重管理

通过合理的饮食控制和增加体育锻炼来达到和维持理想体重。建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳或骑自行车。

4.6戒烟限酒

糖尿病患者应完全戒烟，并将饮酒量控制在男性每天不超过2杯，女性不超过1杯的范围内（1杯相当于150 ml红酒或355 ml啤酒）。