一例疑子宫动静脉瘘大出血院前、院内急救的护理体会

一例疑子宫动静脉瘘大出血院前、院内急救的护理体会

叶玲玲

四川大学华西第二医院 610000

摘要：子宫动静脉瘘(UAVF)是指子宫动脉与静脉之间出现不经过毛细血管网的异常短路通道，血液从压力高的动脉直接进入子宫静脉，局部血液循环的阻力显著下降，从而导致血流速度增加，血流量异常增大  ,是产科不明原因阴道出血的参考诊断之一，发病率约为4.5%  ,大多数发生在育龄期女性，多次分娩产妇更常见，可分为先天性和后天性(获得性)。先天性UAVF较罕见，多数认为起源于胎儿血管形成期原始的毛细血管变异。后天性UAVF为临床常见类型，主要继发于盆腔与宫腔创伤、手术、炎症或术中不当操作等。典型临床表现为突发、突止的“开关式”阴道出血，也可在子宫肌层形成血肿或动静脉血管瘤  ,患者多以不规则的阴道出血就诊 ,多数出现在产后24 h  ,极个别会在产时即发生大出血，严重者常危及生命。院前急救是指危、急、重症患者拨打120电话到急救指挥中心, 第一救援者到达现场后所开展一系列必要干预措施进行救治, 后送至医院急诊室治疗时间段。院前急救作为整体医疗系统中重要组成部分, 早期院前急救处理得当, 能为急诊医师争取有利时间, 降低致残率、死亡率 。

关键词：子宫动静脉瘘出血、院前急救、院内配合治疗

临床资料

患者，女，31岁，因引产后2+月，阴道流血10天，突发增多10+分钟于2024年8月26日12点52呼救，12点55出发，13点05到达现场进行处理。

现病史：患者2024年6.27孕11周药流引产，流产后胎盘残留清宫。13天前开始出现阴道流血，量少，流血至今。5天前我院就诊B超显示：子宫前位，宫体大小4.9*5.4*5.3cm，内膜居中，厚0.25cm（单层），宫腔内查见大小约1.2*0.9*1.4cm不均质稍强回声，内探及血流信号，与前壁肌壁分界不清，前壁肌壁回声不均匀，范围约3.7*2.2*3.8cm，边界不清，内充满丰富血流信号。查血HCG阴性，建议行盆腔MRI，患者拒绝。今上午已我院妇科门诊就诊，已开米非司酮，建议中医科就诊。

处理

13：05到达出诊现场：患者坐于餐厅凳上，神志清楚、面色苍白、四肢凉，生命体征为：体温36.4，心率102次/分，呼吸22次/分，氧饱和度96%，凳下见大量不凝血约800ml,询问病情过程中患者突发晕厥、呼之不应、血压测不出，触诊大动脉搏动存在，立即予吸氧、保暖、建立留置针通路、平衡液快速输入，1+分钟后患者意识恢复，同时电话联系院内急诊科主任，启动院内大出血绿色通道流程，通知检验科到达抢救室及血库启动异常紧急输血流程，即刻返回医院。

13：14安全返回医院到达妇产科抢救室：生命体征为：体温36.4，心率110次/分，呼吸20次/分，氧饱和度96%，血压测不出。患者神志清楚、面色仍苍白、四肢湿冷、立即建立另一静脉通路，加压快速补充平衡液，完善合血、血常规等相关检查，查体阴道仍见活动性出血，约200ml，予双合诊持续按摩子宫，静脉缩宫素加强子宫收缩，13：17测血压115/98，心率108次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%，通知联系妇产科住院总及门诊手术室，13左右快速补液扩容约1000+ml,13:24再次阴道检查见出血量明显减少，取O型去白红悬1.5U输注，同时联系血库准备新鲜冰冻血浆，再次联系妇科住院总拟护送患者入院，院前出血约800ml，院内出血约200ml。

13：30  生命体征为：心率101次/分，呼吸23次/分，血压85/47，四肢稍暖，医护共同护送患者入妇科病房治疗

14：07  入手术室完成介入手术（双侧髂内动脉球囊栓塞阻断术）

1.紧急护理评估

1.1一般情况（CAV评估项目）

意识（C）：正常为神志清楚，意识障碍从轻到重分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代偿期患者意识清楚，伴痛苦表情、烦躁；失代偿期可表现为表情淡漠，严重时意识模糊，甚至昏迷。对意识不清者可观察双侧瞳孔直径大小，是否等大等圆，对光反射是否灵敏。

气道（A）：评估气道是否通畅，有无窒息；呼吸频率、节律、深度、形态，血氧饱和度。

生命体征（V）：大出血时患者心率增快常早于心率下降。心率加快/收缩压＜90mmHg、脉压差小、脉搏细速、呼吸浅快、体温过低，提示失血性休克。疼痛已被列为第5大生命体征，应评估是否伴随疼痛及其部位、性质、程度和持续时间

1.2周围循环（SUC评估项目）

皮肤（S）：皮肤、粘膜、口唇、甲床颜色苍白或发绀，皮肤湿冷，多提示有效循环血容量不足；毛细血管充盈＞2-3S，提示循环功能障碍。

尿量（U）：是反应组织灌注情况有效而简便的定量指标，尿量＜25ml/h提示有效循环血容量不足

中心静脉压（C）：是评估血容量和右心功能的重要指标，有条件时予以动态评估。中心静脉压＜5cmH2O提示有效循环血量不足，＞12cmH2O或持续升高而外周动脉压正常或偏低表示心功能不全

2护理

2.1立即绝对卧床，持续给予氧气吸入，以提高血氧饱和度，保证重要脏器供氧，利于器官功能恢复，缓解症状，并给予患者盖被进行保暖。

2.2立即快速建立2条通畅的静脉通道，抽合血，做好输血的准备，启动异常紧急输血流程。按医嘱给平衡液及生理盐水静脉滴注，纠正血容量的失衡，改善组织灌注    

(6)配合医生进行治疗，监测生命体征，严密观察病情变化。

2.3心理护理由于子宫动静脉瘘伴UAP临床较少见，患者缺乏对疾病的了解，同时由于大量阴道出血，使患者产生恐惧、烦躁的心理。护理团队及时对患者的心理状态进行评估，给予心理疏导，缓

解其紧张、恐惧心理，积极配合检查和治疗。

总结：院前院内一体化急诊救治模式是高效的抢救护理模式，强调把握“黄金救治”时机，具有紧密衔接并优化急救流程、共享应急救援资源等优势。院前院内一体化急诊救治模式存在以下优势：①提高急救效率。②加强医疗人员的技能水平。③减少患者等待时间。急救患者的时间和生命密切相关，将这两个过程融为一体，就能够让患者在尽可能短的时间内得到最合适的救治服务，快速恢复健康。④提高医院服务水平。急救是医院的重要服务，其服务质量影响着整个医院形象。如果医院急救的过程高效稳定，患者得到的服务质量也会更高，医院自身也会得到更多的信任和好评 。因此，院前急救和院内救治融为一体，完善救治环节的服务质量，对于全面提高医院管理水平和服务水平都是有帮助的

参考文献

致命性大出血急救护理专家共识（2019）

韩娟，倪俊 子宫动静脉瘘诊治的研究进展 中国微创外科杂志2017，17：557-559

孙家安，李亚男，王宝玉。急诊一体化急救模式在重型颅脑外伤合并多发伤患者中的应用效果分析 临床医学工程 2019，26（12）

：1665-1666

苏宇，李刚，陈琢等院前院内急救一体化救治体系构建与实践 中国医院管理 2022.42（5）：52-54