张雅丽教授从湿热论治消化系疾病经验初探

张雅丽教授从湿热论治消化系疾病经验初探

黄凤林  张宝瑜  李丹丹 

（黑龙江省中医药科学院  黑龙江哈尔滨150001）

摘要：总结了张雅丽教授治疗消化系疾病的辨治经验。张雅丽教授认为现今社会人群所患消化系疾病的病机多为肝郁脾虚兼湿热。从历代医家对湿热的论述和现在人们消化系疾病的病因病机两方面探讨张雅丽教授的辨治思维来源。张雅丽教授治疗消化系疾病的经验可供临床参考。

关键词：湿热  消化系疾病  张雅丽

张雅丽教授，女，主任医师，博士研究生导师，二级教授。师从国医大师张琪教授和段富津教授，享受国务院特殊津贴专家，全国优秀中医临床人才，第六、七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师。，黑龙江省名中医，首届“龙江名医”。黑龙江省卫生系统“有突出贡献中青年专家”。中华中医药学会脾胃病分会副主任委员，黑龙江省中医药学会脾胃病分会主任委员。擅长治疗慢性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化，胃溃疡、萎缩性胃炎、浅表性胃炎，胆囊炎、胆石症，溃疡性结肠炎等消化系疾病及内科疑难杂症。

“湿热”概念的提出最早见于《黄帝内经》“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”。《伤寒杂病论》中虽有病机阐述，也有相应方剂，但没有明确的名称，“阳明病，脉浮而紧、咽燥，口苦、腹满而喘、发热汗出，不恶寒反恶热，身重。......若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之”。”阳明病发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。””伤寒，身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”“热利下重者,白头翁汤主之”“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”湿热真正成为一个证型，是后世医家在脏腑辨证过程中产生的。宋金元时期，《类证活人书》则以白虎加苍术汤治湿温，湿热两顾。刘河间倡"六气化火"说，认为湿为土之气，因热而佛郁，不得宣行，停滞为患，并创立天水散（滑石、甘草）等方，开清热利湿之法门。朱丹溪更发展了《内经》湿热病因学说，认为东南卑湿，气候温热，"六气之中，湿热为患，十之八九"，所制二妙散，乃治湿热经世名方。明清时期，吴又可《瘟疫论》所创制的达原饮一类方剂，用于湿温邪踞膜原之证。叶天士，对湿热病阐发尤多，如说："有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。"对湿热病的成因和转化，作了深刻的阐述；在治法上提出"渗湿于热下，不与热相搏"；所创清热化湿的甘露消毒丹被临床广泛应用。医家薛生白，对湿热病更有研究，成就益彰。明确提出了湿热病的发病机制是："邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。"病变部位："属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。"在论治上制订了：芳香宣透、清开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿等治法。吴鞠通《温病条辨》对湿温病分三焦论治，详述上、中、下三焦各个阶段的主要临床表现及治法，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、薏仁竹叶散等不少名方，大大丰富了治疗湿热病的内容和方法。王孟英是晚清著名的温病大家，他对湿热病也有精心的研究，曰："热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上薰，故愈横。两邪相合，为病最多。

现代医学常见的消化系疾病，如急、慢性肝炎，胆囊炎，胃炎，溃疡性结肠炎等表现的一系列症状：疲乏倦怠、面色苍黄、口干，食欲不振、纳差、口苦、恶心、呕吐、脘腹胀满、腹痛、腹泻、里急后重等都可以从“湿热”辩证。

张雅丽教授在多年的临床实践中总结了一个有效方剂，来治疗消化系疾病中的湿热病证。柴胡、黄芩、枳实、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、白术、苍术、薏苡仁、滑石、车前子、泽泻、焦栀子、川芎，黄柏等。方由蒿芩清胆汤合二妙散加减化裁而成。蒿芩清胆配柴胡，清理肝胆，化痰和胃，柴胡畅调气机，引经药。黄芩善清胆热，并燥湿；枳实下气宽中，除痰消痞。半夏燥湿化痰，和胃降逆。陈皮理气化痰。车前子，泽泻、茯苓、滑石、甘草清利湿热，导邪从小便而去。合二妙散强化清利湿热之功效。焦栀子、黄柏清三焦湿热，川芎畅调气血，使湿热之邪速去。①

案例一：袁某，女，54岁。

主诉：胃脘部胀闷伴反酸3月余，加重1周。

现病史：患者3个月前因琐事与家里人生气，之后吃饭自感胃脘部胀痛，时有酸水上泛。自行服用碳酸氢钠片稍缓解。近1周，上诉症状加重，服用碳酸氢钠片为无效，为求中医药治疗来诊。

患者症见：胃脘部胀闷，反酸烧心，口干苦，便粘滞不爽，眠差，四末不温，舌红，苔薄黄，脉沉细。

辅助检查：胃镜：浅表萎缩性胃炎伴反流。

诊断：胃痛（肝郁湿热）

治则：疏肝健脾，清利湿热

方药：柴胡10g  黄芩5g  枳实10g  厚朴10g  半夏10g  陈皮15g  川芎10g  香附10g  砂仁10g  山药15g  茯苓15g  炒白术15g  郁金10g  薏苡仁30g  公英15g 

7剂后诸症减轻。

案例二：李某，男，58岁。

主诉：腹胀伴乏力1个月余，加重1周。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现腹胀伴乏力，到当地医院就诊，诊断为肝硬化，经口服药物治疗后症状未见缓解。1周前症状加重，来我处就诊。

患者症见：腹胀伴乏力，胸闷，口苦，纳差，便溏，失眠，心烦焦虑，舌红苔白，脉沉弦细。

辅助检查：消化系彩超：肝硬化伴肝内结节，右侧胸腔积液。肝功测定：谷氨酰转肽酶245U/L，总胆红素28.4umol/L，间接胆红素22umol/L，总蛋白55.6g/L，白蛋白29.9g/L。肿瘤系列：AFP7.8IU/ml。乙肝五项：e抗体（+）、核心抗体（+）。尿常规：尿蛋白2+。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎，慢性肾功不全。

诊断：臌胀（肝郁脾虚）

治则：健脾利湿除满，行气清热解毒

方药：黄芪20g  姜黄10g  泽兰15g  茵陈15g  苍术10g  白术15g  茯苓20g  枳实15g  厚朴15g 木香10g  半边莲20g  半枝莲20g  公英20g  焦三仙各20g  焦栀子10g

14剂，诸症改善 。

张雅丽教授从医40年来，正值我国改革开放40年历史进程中，人们的生活水平得到 极大提高，由之前的吃不饱，营养匮乏阶段陡变成物质极大丰富，营养普遍过剩。人群的疾病谱也随之改变，糖尿病，高脂血症，高尿酸血症，胆囊炎，胰腺炎等这些代谢类疾病逐年增多。张雅丽教授认为这些代谢性疾病的产生一方面是因为饮食结构的改变和饮食数量的改变，中医定义为“饮食不节”超过的脾胃运化能力；另一方面，现在人群普遍体力劳动少，长期久坐、缺乏运动者居多。《内经》有云“脾主肌肉四肢”“脾主运化”“膏粱厚味，足生大丁”中医对于这类疾病多从脾胃的功能来论述。脾运失健而生湿，加之今人饮食多糖，多脂而生内热，湿热相合而为病。当今社会，生活节奏快，精神压力较大，情志不遂，肝失疏泄，肝木克制脾土致使脾气更虚，故现今这类疾病病机多为肝郁脾虚兼有湿热。临床遇此类疾病使用此法每获良效。

参考文献：

1. 张雅丽，袁星星，韩德强。张雅丽临床膏方医案选【M】哈尔滨.黑龙江科学技术出版社。2024:45,103