日间宫腔镜手术护理质量评价体系的构建

 日间宫腔镜手术护理质量评价体系的构建

张静沈俏微施政

宁波大学附属妇女儿童医院 手术室 浙江省宁波市 315000

摘要目的：构建一套科学、敏感且可量化的日间宫腔镜手术护理质量评价指标体系。 方法：成立课题研究小组，以“结构-过程-结果”三维理论为基础，结合半结构访谈、文献回顾的方法，由课题小组讨论、分析各种影响因素，采用德尔菲法经过两轮专家函询，形成护理质量指标框架，并进行指标筛选和权重分析。 结果：初步构建了以“结构”“过程”“结果”3项一级指标为基础，包括人力资源、组织管理、环境设施、培训考核、护理评估、安全管理、手术配合、多学科协作、体位管理、膨宫介质管理、术中情况监测、标本管理、术后交接、术后延续护理、满意度评价、质量评价16项二级指标以及50 项三级指标的日间宫腔镜手术护理质量评价指标。 结论：构建的日间宫腔镜手术护理质量指标能够系统、全面地评价手术室的护理质量，为临床评价日间宫腔镜手术护理质量提供依据。

关键词宫腔镜；日间手术；护理质量指标；德尔菲法；层次分析法

The Construction of Quality Evaluation System for Daytime Hysteroscopy Nursing

Zhang Jing, Shen Qiaowei, Shizheng

Women and Children's Hospital of Ningbo University Operating Room

Abstract Objective: To construct a scientific, sensitive, and quantifiable quality evaluation index system for daytime hysteroscopy nursing. Methods: A research team was established, based on the "structure-process-outcome" three-dimensional theory, combined with semi-structured interviews and literature reviews. The research team discussed and analyzed various influencing factors, used the Delphi method for two rounds of expert consultation, and formed a framework of nursing quality indicators, including indicator selection and weight analysis. Results: A preliminary quality evaluation index system for daytime hysteroscopy nursing was constructed, with three primary indicators of "structure," "process," and "outcome." It includes 16 secondary indicators, such as human resources, organizational management, environmental facilities, training assessment, nursing assessment, safety management, surgical collaboration, multidisciplinary cooperation, positioning management, uterine distension medium management, intraoperative monitoring, specimen management, postoperative handover, postoperative continuous care, satisfaction evaluation, and quality evaluation, as well as 50 tertiary indicators. Conclusion: The constructed quality indicators for daytime hysteroscopy nursing can systematically and comprehensively evaluate the nursing quality in the operating room, providing a basis for the clinical evaluation of daytime hysteroscopy nursing quality.

Keywords: hysteroscopy; daytime surgery; nursing quality indicators; Delphi method; analytic hierarchy process (AHP)

建立日间宫腔镜手术中心并实施相关手术，象征着现代医院发展模式的显著转变，为三甲综合或专科医院的妇科疾病患者提供了解决就医难、就医成本高问题的有效手段。护理品质与安全性是日间手术持续发展的核心，患者在一天内完成入院、手术及出院，紧凑的住院期间对护理品质提出了更高要求，带来了新的挑战[1,2]。本项研究深入剖析发现，我国在日间宫腔镜手术护理质量评估方面的研究尚显欠缺，亟需构建一套全面、灵敏且严谨的评估指标体系。基于此，本研究旨在打造日间宫腔镜手术护理质量评估指标体系，以推动日间手术护理亚专业的质量提升，并为我国日间手术护理学科的稳健发展提供实证依据。本项研究已获得医院伦理委员会的正式批准，其伦理审查编号为EC2024-017。以下将详细报告研究结果。

1、 资料与方法

1.1 研究小组成立

本研究团队由七位专业人士组成，具体成员包括一位主任护士、两位副主任护师、两位主管护师、一位护士长以及一位副主任医生。团队成员在项目启动阶段承担了文献查阅、问卷编制、专家咨询筛选以及德尔菲方法的执行等核心任务。随后，专家提出的意见及评分结果由他们进行整理、统计与分析。

1.2 编制专家函询问卷

1.2.1文献检索

以“手术室”“风险管理”“日间手术”“宫腔镜”“护理安全管理”“指标体系”等为中文关键词检索重庆维普、知网、万方、中国生物医学文献数据库等中文数据库；以“operationg room，day surgery，hysteroscopic surgery，risk manage，nursing safety management，indicator system”等做为英文关键词查阅 Medline、Embase、Elsevier等数据库的日间宫腔镜手术安全管理的文献报道，同时参考加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[3]专家共识，国家卫生计生委医院管理研究所护理中心2016年护理敏感质量指标[4] ，三甲医院评审标准文件和我国国家护理质量平台护理敏感质量指标的条目划分等内容。检索时限定为自建库至2023年10月31日。

1.2.2半结构访谈

在本项研究中，小组成员采取了与手术患者、手术室护士及手术医生进行面对面深入访谈的方式，以获取与护理质量相关的详尽信息。此过程的目的在于深入理解相关人员对护理质量关注的焦点问题，并探索可能影响护理质量的潜在因素，进而为建立护理质量的评价指标体系提供坚实的基础。本项研究运用了目标性抽样技术，最终选定了4位接受日间宫腔镜手术的患者、4位手术室的专业护士、2位主刀的手术医师以及2位负责麻醉的医师，开展了一系列深入的访谈。其核心目的在于通过这些访谈内容实现信息的饱和状态，从而确保不会忽略任何潜在的新问题。

1.2.3编制专家函询问卷

经过研究团队的政策解读，文献综述与临床经验，辅以半结构化访谈收集的护理服务质量问题信息，小组成员进行了深入的理论剖析与专家团队研讨。依托Donabedian[5]的“结构-过程-结果”三维度理论，小组成员初步搭建了针对日间宫腔镜手术患者的安全管理护理质量评估指标体系。为了保障评估体系的精确性，小组成员开展了首次专家函询调研。在调研问卷中，小组成员向专家们详尽阐述了研究的起因与目标，并清晰界定了咨询的方向和范围。此外，小组成员简明扼要地概述了德尔菲法的关键原则以及问卷回收的明确期限。专家们将运用Likert五级评分标准对评估指标进行评定，其中1分代表完全不重要，而5分则意味着极为重要[6]。除此之外，小组成员在每一项评估指标之后特别增设了专家建议的备注区域。问卷的设计也全面覆盖了专家的详细背景信息，具体包括年龄、职称、教育背景、在相关领域的从业时间、主要研究兴趣、对指标的熟悉程度以及自我评价的依据等。本专家函询问卷旨在通过吸纳专家意见与建议，以期对评价框架进行优化，确保其科学性与实用性得以充分体现。

1.3 专家函询

1.3.1在知情同意和自愿的前提下，本研究选取了10位相关领域的专家。入选条件如下：①需具备15年以上工作经验，专业领域包括临床护理管理、护理教育、手术室护理管理、临床麻醉以及日间宫腔镜手术妇科；②需持有本科及以上学历，并具有中级及以上技术职称；③需精通护理质量指标及“结构-过程-结果”三维理论；④需熟悉德尔菲法；⑤需自愿参与并完成专家函询问卷。排除准则涵盖：①未能完成全程的参与者；②问卷填写存在缺失的个体。

1.3.2 专家函询。本研究进行了两轮的专家函询。小组成员通过电子邮件的方式发送了函询问卷，并将每轮的函询时间控制在1至2周内。收到问卷回收后，

小组成员对回收结果进行了分析和汇总。同时，小组成员及时与专家联系，确认他们的观点，并解决了漏填和错填的项目。当专家的意见开始趋于一致时，小组成员停止了咨询的过程。在选择指标时，小组成员遵循了以下的筛选增减标准：条目的重要性评分均数需达到3分以上，变异系数不超过0.25，并且满分比例需达到20%以上[7-8]。

1.4 统计学方法 本研究采用了一系列统计学方法来分析专家意见和数据。①通过频数和构成比来概述专家的基本信息；②利用各指标的赋值均数来反映专家意见的集中程度，同时通过变异系数(CV)和Kendall’sW协调系数来评估专家意见的协调水平；③专家权威系数(Cr)衡量专家意见的权威性；④问卷回收率衡量专家参与积极性。在指标权重方面，小组成员采用了层次分析法（AHP）来计算各指标的权重和变异系数(CV)，其中CV小于0.1表明指标的一致性较高，权重分配较为合理。最后，为了确保数据整理和分析的准确性，小组成员实施了双人双轨录入法，并运用SPSS21.0软件进行数据处理。除此之外，小组成员采用yaahp12.0软件进行层次分析法的模型构建与解析。在数据解析环节，设定0.05的显著性阈值（P值）

2 结果

2.1专家基本资料

本研究共选取来自2个地区的9家单位的10名专家进行两轮函询。专家年龄为（46.70±6.06）岁；工作年限31-40年4人，占比40.0%；高级职称7人，占比70%；硕士及以上学历6人，占比60.0%；手术室护理及相关管理领域8人，占比80.0%。

2.2 专家积极程度、权威程度及意见集中程度

两轮专家函询问卷中，有效回收率均达到了100%。第一轮函询中，6位（占60%）专家提出了宝贵意见和建议，第二轮函询中，2位专家提出建议（占20%），专家参与积极性高。两轮的专家函询，其权威系数(Cr)分别达到了0.88和0.89，均超越了0.70的基准线，表明参与函询的专家们有极高的权威性[9]。专家意见的集中程度是通过多种指标的重要性赋值均数、标准差以及满分比等数据来体现[10]。在首轮函询中，指标重要性赋值均数的跨度介于3.10至5.00之间，标准差的波动范围从0.00至1.35，而满分比则分布在0.1至1.0的区间内。第二轮函询中，指标重要性赋值均数的范围有所提升，达到了4.00至5.00，标准差降至0.00至1.06，满分比依旧维持在0.1至1.0的区间内。专家意见在两轮函询中逐渐集中，第二轮的具体结果详见表1。

表1第二轮指标重要性赋值均数、标准差、满分比、变异系数

2.3专家观点的协调程度通过肯德尔和谐系数(Kendall’sW)和变异指数(CV)进行评估

在两轮专家咨询过程中，Kendall’sW值分别为0.281和0.266，CV的数值均处于0至0.37的范围内。CV作为一个衡量数据波动性的统计工具，其数值越低，反映出专家意见的共识度越高[11]。经过两轮专家函询，Kendall’sW值均位于0至1之间，表明专家意见的协调性较高[11]。两轮函询的显著性检验P值均小于0.001，证实了专家意见的协调性和指标一致性的高度。详见表2

表 2两轮专家函询的肯德尔和谐系数及显著性检验结果

2.4 指标变更结果

根据函询指标的统计数据，遵循指标入选标准及专家建议，本研究对指标进行了调整。具体变更结果如表3所示。

表 3指标变更情况

2.5 专家函询结果

通过两轮德尔菲专家函询，并结合研究小组的深入讨论，综合吸纳了专家的意见，最终成功搭建了日间宫腔镜手术护理质量评估指标框架。该框架涵盖3个核心一级指标、16个关键二级指标以及50个详细三级指标。本研究采用层次分析法计算了各指标的权重及变异系数，结果显示所有变异系数均低于0.1，这表明指标间具有较高的一致性，且权重分配合理性得到验证。详见表4。

表 4日间宫腔镜手术患者安全管理护理质量评价指标体系的权重

3 讨论

3.1构建日间宫腔镜手术护理质量评价指标体系的意义

近年来，日间手术模式因其能够显著缩短住院时间和减少术前等待时间等优势，已获得国家、医院及公众的广泛认可。2018年5月，国家发布了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国发办〔2019〕4号），首次提出要加快推广日间手术医疗服务模式，并将日间手术占择期手术的比例纳入考核体系。这一系列政策的实施，无疑将加速日间手术模式的普及与发展[12,13]。设立日间宫腔镜手术中心并开展相关手术，标志着现代医院发展模式的重大转型，为解决三甲综合或专科医院妇科患者的看病难、看病贵问题提供了有效途径。日间宫腔镜手术室的护理团队承担着多项职责，包括手术日程的安排、手术室内外的常规医护工作（如与手术医师和麻醉医师协作，确保患者出入室的核对交接及手术的顺利进行），以及手术室的整体管理[14]。护理质量与安全是推动日间手术健康发展的关键基石。当前，我国综合医院手术室的亚专科护理质量评价体系尚未成熟，普遍采用的护理质量监管侧重于基础层面，缺乏针对手术专科的精细化评价机制。鉴于此，本研究依托三维质量结构模型，旨在构建一套适用于日间宫腔镜手术的护理安全质量评价体系，以期对该专科领域进行更细致的评价与完善[15]。

3.2日间宫腔镜手术护理质量评估指标体系的精心构建，确保了其严谨性、稳定性和可信赖度

本研究基于Donabedian的'结构-过程-结果'三维质量结构理论构建了理论模式，该理论广泛应用于专科专病护理质量评价指标体系的构建。在日间宫腔镜手术护理质量评价指标体系的条目初步制定与最终修订过程中，小组成员采用了文献研究及两轮德尔菲专家咨询等方法。这些方法确保了指标体系的科学性和实用性，为护理质量的评价提供了坚实的理论基础和实践指导[6]。通过层次分析法对各指标权重及内部一致性进行评估，结果显示所有指标条目的变异系数（CV）均低于0.1，这表明各指标的权重分配既合理又具备逻辑性和科学性。护理质量评价体系的可靠性主要依据专家函询的结果来衡量，这涉及专家的代表性、参与度及权威性等多个方面[16]。本项研究最终采纳了来自浙江省内两个主要城市的十位资深专家的见解，这些专家的专业领域包括临床护理、护理管理、妇科以及麻醉科。值得注意的是，其中八成专家年龄超过四十岁，而七成专家拥有副高级或更高职称。这些统计数据有力地证实了参与此次咨询的专家们不仅学识渊博，而且临床经验丰富，具备极高的代表性。两轮专家函询问卷的有效回收率均达到100%。在第一轮函询中，60%的专家提出了修改意见，而第二轮函询中，这一比例降至20%，这不仅反映了专家群体的积极参与，也暗示了第二轮函询时专家意见的逐渐统一。此外，两轮函询的专家权威系数分别为0.88和0.89，均超过0.8的标准，这充分证明了专家的高权威性和高可信度。经过两轮专家函询，协调系数检验结果揭示，所有差异均显示出统计学上的显著性（P<0.05），这证实了各项评价指标之间的高度协调性。因此，所建立的日间宫腔镜手术护理质量评价指标体系不仅具备高度的科学性，而且其可靠性和可信度也极为突出。

3.3日间手术室内宫腔镜操作患者安全监控与护理服务质量评估指标体系的内容与权重分析

在本项研究中，结构指标被视为影响护理质量的核心组织要素及基本支撑[17]，其内容涉及四大核心领域：护理人员配置、护理机构管理、环境与设备资源以及教育培训与评估。这四项二级指标进一步细化为11项三级指标。特别指出，护理人员配置（权重0.2707）与护理机构管理（权重0.4182）在二级指标中具有显著的权重优势。深入探讨三级指标，本亚专科团队的护理人员比例（权重0.5278）、手术患者安全管理制度的完备性（权重0.3333）、日间宫腔镜手术协作流程的完善度（权重0.3333）以及手术相关并发症应急预案的完备性（权重0.3333）均体现出较高的权重。这强调了，一个合理的亚专科护士比例对于保证日间宫腔镜手术的顺畅执行具有决定性意义。在日间手术的执行过程中，无论是护理流程的整体管理，还是对护理专科门诊的布局，都必须严格实行标准化管理，以确保医疗护理品质，促进日间手术的高效与优质发展[12]。过程指标，亦称前馈控制，是护理人员在执行护理干预期间对患者实施的核心操作，对提高护理服务质量具有决定性作用。本研究专注于10项二级指标，涵盖护理评估、手术协作、跨学科合作、体位调整、膨宫液监控、术中观察、样本管理、术后转接及术后持续护理，并进一步细化为32项三级指标。这些指标在一级指标中的重要性权重高达0.4286，充分体现了过程质量监管工作的复杂性和精细性[18]。该流程包括对护理实践各个环节的严密监督与评价，确保每一环节都严格遵守预设的规程与准则。唯有依赖健全的流程质量管理机制，小组成员才能有效识别并处理潜在的隐患，进而避免护理相关的风险事件

[19]。在二级指标体系中，手术协作（0.2260）、护理工作前置（0.1538）、围手术期安全核对（0.1538）、手术中的体位调整（0.0940）、膨宫液的妥善管理（0.0940）等项的权重尤为突出，这无疑强化了通过提供卓越的护理服务和执行全面的安全监控，日间宫腔镜手术可以安全高效地进行的观点。这不仅有助于提高患者的手术成功率，还能显著提升其满意度。从术前准备到术中及术后的全方位护理，护士们均竭尽全力，确保每位患者在手术期间获得最优质的照护。小组成员持续优化和改进护理服务与安全管理，旨在为患者提供更佳的医疗体验，并为其健康提供坚实的保障。后馈控制的关键组成部分之一是结果指标，其在护理干预中扮演着核心角色。该指标直接映射了护理成果，并准确反映了护理服务的质量。通过确立和监控结果指标，小组成员能够为持续的质量提升提供坚实的基础。本研究中，结果指标涵盖了满意度评价和质量评价两个二级指标，以及进一步细分的七个三级指标。在各项指标中，质量评价（权重为0.6667）占据最大比重，这表明通过检查护理质量的缺陷，小组成员能够清晰地了解相关问题的现状[20]。此举不仅引起了护理管理者的关注，而且为小组成员不断改进护理质量提供了坚实的支持。通过持续分析和评估结果指标的数据，小组成员得以识别潜在的质量问题，并迅速采取措施进行改进。通过不懈的改进努力，小组成员能够逐步提升护理质量，从而为患者提供更优质的医疗护理服务。在相应的三级指标中，日间病房协调配合（权重为0.3978）占据最大比重。日间手术室与日间病房作为实施日间宫腔镜手术的两大基础条件，其护理团队的紧密协作是确保手术高效且顺利进行的关键因素。

4.小结

本研究精心打造的护理质量评估体系为日间宫腔镜手术护理效果的全面、客观评估提供了稳固基础。该评估体系的建立有助于管理者以指标为导向，打造标准化的卓越护理服务模式，进而促进患者康复速度，增强患者满意度，并提升手术室的护理服务水平。尽管如此，该指标的运用与核实仍需在临床实践中进一步深化，并实现数字化，以便于评估其操作性与实用性。值得注意的是，此指标仅适用于日间宫腔镜手术的范畴，不应直接推广至其他医疗领域。期望通过不懈的努力与实践，能为亚专科护理质量指标的建立提供更加丰富的参考资料。

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