1例大脑动脉栓塞引起的脑梗死合并心功能不全的护理病案分析

1例大脑动脉栓塞引起的脑梗死合并心功能不全的护理病案分析

杜依伦

皖南医学院弋矶山医院241000

一前言

   脑栓塞是指因异常的固态、液态、气态物体（栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状[1]。该病占脑血管病的15%～20%。脑栓塞的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。我院曾收治 1例大脑动脉栓塞引起的脑梗死合并心功能不全患者，现将护理经验报告如下。

二  所用材料与方法 

（一）一般资料

   患者：郭某，女，79岁。因“突发晕厥5小时余”于2024年07月05日00时04分入院。现病史：患者当晚7点半左右突发意识不清伴右侧肢体偏瘫，呼之不应答，遂至我院急诊就诊。急诊拟“脑梗死”收住入院，病程中患者神志模糊，既往脑梗死病史，留有左侧肢体无力后遗症，二便如前，近期体重无明显变化。入院诊断：1.大脑动脉栓塞引起的脑梗死；2.出血性脑梗死；3.心房颤动；4.细菌性肺炎；5.心功能不全；6.高血压；7.直肠恶性肿瘤术后

（二）方法

1. 护理评估

（1）神志及生命体征：昏睡状态；体温：36.8℃ 脉搏：84次/分 呼吸：24次/分 血压：168/85 mmHg

（2）格拉斯哥昏迷（GCS）评分：7分（昏迷）

（3）营养风险筛查评分（NRS2002）评分：4分（存在营养风险）

（4）静脉血栓栓塞（Caprini）评分：7分（高风险）

（5）压疮（Braden）评分：13 分（中度风险）

2. 护理问题

（1）低效呼吸型态：与呼吸中枢受累有关

（2）电解质紊乱：与脑梗死后代谢异常有关

（3）营养失调低于机体需要量：与无法自主进食、电解质紊乱有关

（4）潜在并发症：脑水肿、出血、肺炎、压力性损伤、深静脉血栓

3. 护理目标

（1）提高氧合功能

（2）维持电解质平衡

（3）提高营养水平

（4）无并发症产生

4. 护理方法

（1）病情监护

入院后积极完善血、尿、便常规，血生化，凝血功能，输血前常规，心电图等相关检查。遵医嘱予抗血小板、调脂、改善循环、促醒、止咳化痰、肠内营养、降血压、抗感染、补充白蛋白、利尿等对症支持治疗。密切关注患者神志、生命体征变化，及时处理异常情况。详细记录出入量，及时复查电解质，遵医嘱适时补液，保持电解质平衡。

（2）静脉溶栓护理

溶栓前完善CT、生化检查，根据血糖指数、患者体重指导药物用量，告知家属情况，取得同意与支持。溶栓期间注意记录患者生命体征及神经功能改善情况。注意用药过程中的不良反应或并发症。如牙龈出血、皮肤黏膜及穿刺部位出血，是否有呕血、咳血、血尿、黑便等。溶栓后加强体温、心率、血氧饱和度、血压监测，及时评估溶栓效果。该患者溶栓后24 h复查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，遵医嘱给予中性治疗。

（3）高流量氧疗护理

操作前评估患者意识、呼吸状况及缺氧程度、气道通畅情况，评估有无高碳酸血症风险，检查供氧设备，确保正常运行。观察管路与患者的连接情况，管道破损、断裂和可见污染时应立即更换。经鼻高流量管路存有积水时应立即清除。应评价SpO2或动脉血气分析结果，未达目标SpO2范围、临床表现或动脉血气分析结果未改善或进一步恶化，应及时告知。

（4）PICC导管护理

导管置入后24 h内更换敷料，以后常规至少每5-7 d对导管进行一次维护。保持穿刺处皮肤清洁干燥，如发现敷料污染、可疑污染、松脱时，应及时更换。每日观察穿刺点周围皮肤有无红、肿、疼痛、渗血、渗液，有无脓性分泌物及肢体肿胀等异常情况。
   （5）药物干预

07-05患者痰液较多，遵医嘱予以雾化祛痰+静脉祛痰治疗，必要时予以俯卧位通气，加强痰液引流；患者因房颤，心率偏快，及时予以美托洛尔控制心室率，以增加心排血量，改善临床症状。07-10患者喘息明显，予以多索茶碱静脉滴注治疗。07-11血压偏高，予酒石酸美托洛尔片口服降压。

（6）胃肠减压护理

操作前检查患者鼻腔黏膜是否完好、有无鼻息肉，避免操作误伤引起出血。插管过程中发生呼吸困难、紫绀等症状应立即拔出，休息片刻后重插。确认胃管插入胃内后，连接胃肠减压装置。妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部刺激，以及受压、脱出影响减压效果。胃肠减压期间，注意观察患者水、电解质及胃肠功能恢复情况。留置胃管期间应当加强口腔护理。

（7）营养支持

给予肠内营养液+温开水鼻饲，补充营养，稳定肠道功能。辅助患者呈半坐卧位，避免反流和误吸。调节营养液以37～40℃为宜。注意控制输注量和速度，应从低浓度、慢速度、小剂量开始。注意估计胃内残留量。每次输注肠内营养液前及期间，抽吸胃液并估计胃内残余量每4 h 1次。若残余量＞100～150ml，应延迟或暂停输液，必要时加胃动力药。

（8）高热护理

密切观察患者体温变化，发热期间予以贴敷降温治疗，出汗时及时更换衣物、被褥，预防感冒加重病情。及时复查生化指标，患者因感染所致，遵医嘱予头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注抗感染治疗，定期复查炎症指标。

（9）并发症干预

①出血：立即停用活血药，抬高床头15～30°，加强心电监护、吸氧、保护胃黏膜、脱水降颅压、补充电解质等治疗，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、有无脑疝先兆表现。出院前复查头颅CT平扫较前有所吸收。②预防颅内压增高：床头抬高30°，吸痰时避免使用过高负压、保持大便通畅。③预防压力性损伤：定时辅助患者翻身、骶尾部予水枕应用，避免管路等受压。④预防深静脉血栓：予被动踝泵运动，予以小剂量抗凝治疗。

三结果

   出院情况：2024-07-16查体：昏睡，两肺呼吸音粗，可闻及少许啰音。查头颅和胸部CT提示出血和感染灶已基本吸收，家属要求办理自动出院，告知路途及回家后相关风险，家属表示知情，签字后予以办理自动出院。

四分析讨论

该案例患者为老年女性，因“突发晕厥5小时余”入院。

积极予溶栓后24 h复查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，给予中性治疗，以肠内营养液鼻饲，补充营养，稳定肠道功能；以及补液、促醒、止咳化痰、降血压、抗感染、补充白蛋白、利尿等对症处理。出院前查头颅和胸部CT提示出血和感染灶已基本吸收。

该案例护理重点为出血预防及管理，溶栓后应及时评估治疗效果，及时复查CT，便于提前发现出血征兆，遵医嘱及时予中性治疗。静脉溶栓后脑出血属于出血转化的一种，同时又可定义为继发性出血转化。溶栓后出血转化发生率为 10%～48%，其中症状性出血转化发生率为 2%～7%[2]。对溶栓后 24 h 内症状性出血转化的管理包括：停用 rt-PA，急诊行头颅 CT 扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗[3]。同时应根据患者病情实施整体化护理，如控制心室率、降压、营养支持等护理，最大程度改善预后。

综上，针对大脑动脉栓塞引起的脑梗死合并心功能不全的患者应加强病情监护管理，重视并发症预防及积极处理，最大限度提高治疗疗效。

参考文献

[1]魏莉. 护理流程优化在急性脑梗死溶栓患者中的应用效果分析[J]. 现代诊断与治疗,2024,35(6):930-931,934.

[2]刘丽洁,陈路路. 溶栓流程优化护理模式对急诊急性脑梗死患者急救效果及护理满意度的影响[J]. 当代医药论丛,2024,22(7):153-156.

[3]张戈,王成珍,张燕红,等. 1例急性脑梗死患者静脉溶栓桥接动脉取栓及支架置入术后出血转化的护理[J]. 实用临床护理学电子杂志,2019,4(17):26-27.