OK镜下的“魅影”

OK镜下的“魅影”

王朱健 刘玉 曹文俊

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 201112

今天的作业特别多，16岁的中学生小明奋战到很晚才把作业做完。他打了个哈欠，想起妈妈的叮嘱要戴上OK镜（角膜塑形镜）睡觉，于是匆匆洗漱了一下，手也没擦就把OK镜戴上，倒头便睡，谁也没注意到一条非常细小的魅影在镜下一闪而过。

一周后，小明出现右眼红、视力下降明显，眼睛疼痛剧烈，赶紧到医院找眼科医生检测。经过初步检查，医生高度怀疑感染性角膜炎，为确诊病因，先做了个角膜刮片进行病原微生物的检查。

角膜刮片很快送到门诊检验科那里，经验丰富的检验师在显微镜下仔细查找，很快就发现了角膜刮片里两个非常可疑的小球，引起角膜炎的罪魁祸首被找到了。别看这两个小球人畜无害的样子，这可是恶名在外的阿米巴原虫啊，它的家族里还有个有阵子让人闻风丧胆的亲戚“食脑虫”。保险起见，角膜标本也被送去做了宏基因组测序来确认，基因检测的结果也证实了角膜中存在着棘阿米巴原虫。

阿米巴原虫是种什么样的虫呢？

阿米巴是一种在自然界独立生活的小原虫，广泛存在于自然环境中，如淡水、咸水、泥土、空气中的灰尘、污物、腐败植物及人畜粪便中。在浴盆、空气过滤器、水冷却塔角膜接触镜、镜盒护理液中也曾分离出阿米巴原虫。棘阿米巴生命周期包括包囊期和滋养体期。当生存环境不利时，阿米巴原虫会变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊，包囊对外界环境的抵抗力极强，对一般抗菌药物、氯化物、化学消毒剂等均不敏感，在自然环境下甚至可以生存数年。当环境条件适宜，尤其养料充足时，3天内包囊即脱囊转变成滋养体，伸出许多棘状突起，甚至可以变异出身上有很多嘴样食泡，具有非常破坏力的形态，凭着庞大的身躯可以在组织中啃食细胞，大杀四方。棘阿米巴在自然环境下依靠细菌等微生物为食物，以二分裂方式进行繁殖，繁殖周期平均约为10h。通常情况下棘阿米巴和健康人类接触时并不会致病，但当角膜有损伤存在或人的免疫力比较低下的时候，棘阿米巴便可乘虚而引起棘阿米巴角膜炎，虽然概率很小，但一旦碰上了病人就摊上大事了。

棘阿米巴角膜炎的临床表现和诊断

棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）英文简称AK，最早于1937年，在美国得克萨斯州发现首例，近年来随着隐形眼镜、角膜接触镜的广泛使用，患者迅速增加，目前棘阿米巴角膜炎已占感染性角膜炎的30%。棘阿米巴角膜炎患者多为年轻的健康人，男女患病比例均等，发病前多数有角膜接触镜配戴史或眼外伤史，绝大多数为单眼受累，也有个别患者可双眼发病，起病初期一般比较缓慢，早期主要表现为角膜上皮浑浊，上皮粗糙或反复上皮糜烂。患者症状常表现为畏光、流泪伴视力减退、剧烈眼痛，疼痛程度往往会超出体征的现象。棘阿米巴角膜炎误诊率较高，容易与病毒性、细胞性或真菌性角膜炎相混淆，如果不能得到准时诊断与治疗，角膜浸润很快进展成角膜溃疡、基质脓肿，并出现前房积脓，严重者会发生角膜坏死穿孔。诊断主要依靠临床表现和实验室检查，最常见的检查手段包括角膜刮片10%氢氧化钾（KOH）湿封片显微镜镜，该方法简单、有效、经济，适合在基层医院开展，如果要提升检出率可使用染色后镜检，其他检查手段还包括免疫荧光技术检查、病理切片染色检查、共焦显微镜直接检查、棘阿米巴原虫培育等，近年来随着基因检测技术的发展，也可通过宏基因组测序来确定病原种类。

棘阿米巴角膜炎的治疗

（一）药物治疗

首选药物为包括0.02%的氯已定和0.02%的聚六甲基双胍（PHMB）在内的阳离子防腐剂，对角膜上皮没有明显的毒性作用，疗效良好；0.1%普罗帕脒和0.15%依西双溴丙脒等芳香族双脒药物与巴龙霉素和新霉素等氨基糖苷类抗生素联合用药可提高疗效，但芳香族双脒长时间应用对角膜组织可产生药物毒性反应；克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等咪唑类药物可以影响棘阿米巴细胞壁的稳定性，在治疗过程中起到帮助作用，但单独作用无效，在上述治疗无效情况下可使用；在角膜溃疡进入修复阶段可帮助应用表皮生长因子和纤维连接蛋白等药物；如果治疗过程中出现阿米巴混合细菌、病毒或真菌感染的状况，还应当及早依据微生物检查结果同时进行抗菌或抗病毒治疗; 慎重应用糖皮质激素,因为可加重角膜的浸润和基质中胶原组织的坏死，只有合并有巩膜炎或葡萄膜炎才可考虑。

（二）手术治疗

如果药物治疗无效且角膜炎症进行性加重的状况下应准时手术，切除病灶，掌握炎症挽救视力和眼球。假如炎症尚未累及角膜全层可行板层角膜移植术；如果炎症已累及角膜全层合并大量前房积脓则应行穿透性角膜移植术。

目前棘阿米巴角膜炎的治疗还有较大难度，且疗程一般较长，可达6个月以上，还容易复发，因此预防此病的发生至关重要。

棘阿米巴角膜炎的预防

首先，不要让镜片接触自来水，因为自来水中可能含有棘阿米巴病原体，避免游泳时佩戴镜片，不要让污水接触眼睛，如果发生眼部不适时也尽量避免揉眼睛。

其次，镜片护理盒要定期清洗、消毒、更换，并选择合适正规的护理液，严格按照规范操作流程进行清洁消毒。

最后，注意健康饮食和生活习惯，提高机体免疫力来抵抗病原侵犯，如果出现眼红、眼痛和视力下降，应及时到眼科就诊。