如何教育公众正确使用医疗保险，避免骗保行为？

如何教育公众正确使用医疗保险，避免骗保行为？

张婧

四川泸州  泸州市中医医院646000

一、理解医疗保障制度的必要性

1.1 医疗保障制度的概述与重要性

基本医保制度是社会保障体系的重要组成部分，旨在保障公民在发生疾病或意外受伤时能够获得必要的医疗保险基金的支持，减轻个人和家庭的经济负担。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。医疗保险基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基本医保制度的实施，是国家对公民医疗保险合法权益的保障，体现了社会的公平与正义。

1.2 公众对医疗保险认知的现状

公众对医疗保险的认知现状存在许多误区和不足，这可能导致医疗保险基金的误用和骗取医保基金行为的滋生。据一项调查，超一半的受访者对医疗保险的具体待遇享受、支付范围以及报销流程了解不清，这不仅影响了他们自身的权益，也可能为不法分子提供了可乘之机。有些人可能误以为小病大治可以获得更多报销，实际上这不仅违反了医疗保险规定，也可能加剧了医疗保险基金的负担。提高公众的医疗保险知识水平，澄清误解，是当前医疗保险宣传工作的重要任务。

1.3 外伤骗保行为的影响与危害

受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。其中外伤骗保行为是医保制度中的一大顽疾，它严重影响了医疗保险基金的正常运作和公众对医保制度的信任。据相关统计，每年因骗保造成的医疗保险基金损失高达数十亿元，这些资金本应用于真正需要医疗救助的患者。有的不法分子通过伪造伤情、虚构医疗费用等方式骗取保险赔偿，这种行为不仅占用了宝贵的医疗资源，还可能导致真正患者治疗的延误。骗保行为还可能导致医疗保险费率上升，因为保险公司或医疗保险机构需要通过提高费率来弥补损失，从而加重了守法公众的经济负担。

二、医疗保险正确使用的公众教育

2.1 提高公众医疗保险知识的普及

通过多种途径加强宣传，将医疗保险知识以更接地气的方式传播给公众，提升他们的医疗保险素养，如制作通俗易懂的医疗保险手册、开展线上线下讲座、制作动画短片等。可以借鉴其他成功的公众健康教育活动，邀请医疗保险专家、医生和律师等专业人士，向公众介绍宣传医疗保险知识。还可以结合地方特色，定期举办医疗保险知识问答比赛，激发公众学习医疗保险知识的积极性。

2.2 强化医疗保险政策的透明度与公开性

政府应确保医疗保险政策的公开资料易于获取，如通过官方网站发布最新的医疗保险政策、报销标准和流程，以便公众随时查阅。可以定期发布医疗保险基金运行报告，详细列出资金的收入、支出和结余情况，增强公众对医保制度的信任。同时，借鉴“阳光政府”的理念，公开决策过程，邀请公众参与医疗保险政策的讨论和修订，提高政策的公众接受度。可以设立医疗保险政策咨询热线或在线问答平台，及时解答公众关于医疗保险的疑问，消除信息不对称。

2.3 利用媒体资源进行教育宣传

媒体，如电视、广播、报纸、社交媒体等，具有广泛的覆盖面和深远的影响力，能够迅速传播正确的医疗保险知识和反骗保信息。可以制作一系列医疗保险知识的公益广告，通过生动的案例解析医疗保险政策，让公众在日常生活中潜移默化地学习和理解。也可以通过直播或短视频形式，解答公众在实际使用医疗保险过程中遇到的困惑，增强公众的医疗保险应用能力。

三、识别与防范骗保行为

3.1 揭示常见的骗保手段与案例分析

一些常见的骗保手段包括伪造病历及票据、虚报医疗费用、冒用他人医疗保险身份等。实际工作当中会遇到工伤或者具有第三方责任的案例，通过隐瞒捏造受伤的事实制造虚假病历现行获得医疗保险基金报销后，剩余部分再与责任方协商获得其他赔偿。这种行为不仅违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》，还严重损害了医疗保险基金的可持续性，影响了真正需要医疗保险救助的患者。通过案例分析，教育公众识别这些欺诈行为的特征和模式，可以有效防止他们成为骗保行为的受害者或无意中成为共犯。

3.2 建立公众的反骗保意识与能力

通过公众教育，我们可以揭示常见的骗保手段，如伪造病历、虚报费用等，结合真实案例进行深入剖析，让公众了解这些行为的不道德性和违法性。可以分享已被查处的骗保案例，分析其操作手法，以此警示公众避免落入陷阱。同时，引用法律专家的观点，强调医疗保险欺诈的严重法律后果，增强公众的法制观念。

应设计专门的反骗保教育课程或宣传材料，通过互动问答、模拟演练等形式，提高公众识别骗保行为的能力。这些课程应覆盖不同年龄层和教育背景的公众，确保信息的广泛传播和深入理解。

3.3 加强医疗保险欺诈的法律知识教育

公众需要了解，医疗保险欺诈不仅是对公共资源的浪费，更可能触犯法律。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；第二十条，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

四、构建医疗保险监管体系

4.1 完善医疗保险监管机制与法规

我们需要对现有的医疗保险法规进行修订和更新，以适应不断变化的欺诈手段。参考国内案例，如2021年北京市密云区马某某骗保案，当时是依据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国刑法》判处。而自2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》中第四十一条则规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

按照党中央、国务院决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

4.2 鼓励公众参与监督，发挥警示教育作用

加强查处骗取医保基金政策宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报骗取医保基金违法犯罪行为。完善举报线索处理流程，落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖。

根据《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》文件要求，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究，并明确了查处骗取医保基金案件移送范围。要加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，做好舆论宣传引导工作，有效发挥警示教育作用，从而更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子。