经鼻高流量湿化氧疗应用于慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后的临床研究

经鼻高流量湿化氧疗应用于慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后的临床研究

陈岩

(新疆巴音郭楞蒙古自治州和静县人民医院，新疆 和静 841300)

【摘要】目的：探讨经鼻高流量湿化氧疗(HHFNC)和无创正压通气(NPPV)应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后的短期临床及安全性差异。方法：研究对象选取我院2020年1月至2024年6月间收治的经机械通气治疗并拔除气管插管的COPD合并II型呼吸衰竭患者116例。采用随机数字法将其分为A组和B组，各58例。A组行HHFNC，B组行NPPV。比较两组患者治疗前、治疗后2h、治疗后12h、治疗后24h、治疗结束时的动脉血气指标。比较两组患者再次插管率、气管切开率、ICU住院时间、不良反应发生率、死亡率。结果：治疗后2h、治疗后12h、治疗后24h、治疗结束时，随着治疗进行，两组PaO2、PaO2/FiO2逐渐提高，PaCO2逐渐下降，且两组患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2较治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后2h、治疗后12h、治疗后24h，A组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均显著优于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组患者再次插管率、气管切开率、死亡率、ICU住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组患者不良反应发生率显著低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：HHFNC与NPPV应用于COPD合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后，HHFNC的短期临床效果及安全性优于NPPV。

【关键词】经鼻高流量湿化氧疗；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；气管插管

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统常见疾病之一。据报道，我国COPD患病率在40岁以上人群约为8.2%，患者通常有常年吸烟史[1]。研究证实，COPD进一步发展导致换气功能障碍，造成机体内CO2潴留、低氧血症，引起II型呼吸衰竭[2]。若COPD合并II型呼吸衰竭未得到及时、有效的干预，患者致残率及死亡风险急剧上升。目前，气管插管联合呼吸机辅助通气是治疗COPD合并II型呼吸衰竭的主流方案，其能够明显纠正患者的CO2潴留及低氧血症，在临床应用较为广泛。有学者指出，气管插管拔管后，患者依旧存在呼吸肌肌力弱、肺部感染未有效控制、呼吸道阻塞等不良反应[3]。因此，气管插管拔管后患者需要继续治疗，通常采用不同方式的氧疗方案。近些年，经鼻高流量湿化氧疗(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)和无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)逐渐在临床应用于气管插管拔管后继续治疗中。NPPV具有改善机体氧合、提高机体氧含量、降低机体H+浓度等优势，但安全性较差，易导致患者出现胃胀气等不良反应，限制其应用。HHFNC的患者耐受性较高，同对时吸入气具有加湿效果，并能提供低水平持续气道正压。目前，NPPV应用于COPD合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后较为广泛，却鲜有HHFNC应用于上述情况的研究报道。因此，本研究选取COPD合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后患者，应用NPPV和HHFNC，探讨其短期临床及安全性差异，旨在为临床提供指导。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象选取我院2020年1月至2024年6月间收治的经过机械通气治疗并拔除气管插管的COPD合并II型呼吸衰竭患者116例，纳入标准：①依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013)》，符合COPD合并II型呼吸衰竭的诊断[4]；②行机械通气治疗；③依据自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)，符合气管插管拔除条件，并行气管插管拔除[5]。排除标准：①合并NPPV或HHFNC禁忌症；②循环系统不稳定；③合并严重心脏疾病；④意识障碍，呼吸微弱或停止；⑤合并多器官功能衰竭；⑥合并肺部其他严重疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》，通过我院伦理委员会批准。所有患者均签署《知情同意书》。采用随机数字法将其分为A组和B组，各58例。A组男性37例，女性21例；年龄在32~78岁间，平均(60.85±12.51)岁；急性生理和慢性健康状况评估表II(acute physiology and chronic health evaluation II，APECHE II)评分在23~33间，平均(27.34.85±2.16)分；9例有高血压史，16例有冠心病时，42例有吸烟史，8例有肺部感染史。B组男性39例，女性19例；年龄在34~79岁间，平均(61.24±12.10)岁；APECHE II评分在24~33间，平均(27.52±2.19)分；10例有高血压史，15例有冠心病时，40例有吸烟史，9例有肺部感染史。两组患者性别、年龄、APECHE II评分、既往史等基本资料比较，差异均无统计学意义(

P>0.05)，故具可比性。

1.2方法

两组均在气管插管拔管后继续治疗。A组行HHFNC，仪器采用呼吸湿化治疗仪(费雪派克医疗保健有限公司)与专用鼻塞导管。仪器设置：流量30~60L/min，氧浓度30~80%，气体温度37℃。B组行NPPV，仪器采用无创正压呼吸机(飞利浦投资有限公司)。仪器设置：采用S/T模式，吸气压10~14cmH2O，呼气压4~6cmH2O，氧浓度30~80%，呼吸频率12~16次/min，吸气/呼气为1:1.5~2.5，压力上升时间0.8~1.0s。

两组均依据患者病情调节仪器参数。治疗开始后，每6h进行一次SBT评估拔管条件，达到脱机条件进行气管插管拔管。A组拔管条件为：PaCO2/FiO2>200mmHg且氧流量<30l>。B组拔管条件为：压力支持≤5cmH2O、氧浓度≤45%、呼吸频率<25次/min。治疗期间对两组患者均进行口腔常规护理，若出现顽固性低氧血症或其他并发症，应当积极处理，若出现重新插管指征则立即进行机械通气治疗。

1.3观察指标

①比较两组患者治疗前、治疗后2h、治疗后12h、治疗后24h、治疗结束时的动脉血气指标。具体为：PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2；②比较两组患者再次插管率、气管切开率、不良反应发生率、死亡率。不良反应具体为：不耐受、误吸、胃肠胀气；③比较两组患者ICU住院时间。

1.4统计学方法

所有统计学资料都采用SPSS21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验。而所有的计数资料以率(n%)表示，用χ2检验，P<0.05 评价为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后动脉血气指标比较

治疗前、治疗结束时，两组患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2h、治疗后12h、治疗后24h、治疗结束时，随着治疗进行，两组PaO2、PaO2/FiO2逐渐提高，PaCO2逐渐下降，且两组患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2较治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后2h、治疗后12h、治疗后24h，A组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均显著优于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详情见表1。

表1两组患者治疗前后动脉血气指标比较(±s)

注：①较治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，且随着时间推移，指标呈逐渐改善趋势。

2.2两组患者再次插管率、气管切开率、不良反应发生率、死亡率比较

A组有2例再次插管者，再次插管率为3.45%；无气管切开者，气管切开率为0.00%；有7例患者发生不良反应，具体为4例不耐受、3例胃肠胀气，不良反应发生率为12.07%；5例死亡，死亡率为8.62%。B组有3例再次插管者，再次插管率为5.17%；3例气管切开者，气管切开率为5.17%；有42例患者发生不良反应，具体为21例不耐受、14例胃肠胀气、7例误吸，不良反应发生率为72.41%；6例死亡，死亡率为10.34%。两组患者再次插管率、气管切开率、死亡率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.21、χ2=3.08、χ2=0.10，P均>0.05)。A组患者不良反应发生率显著低于B组，差异具有统计学意义(χ2=43.28，P<0.05)。

2.3

两组患者ICU住院时间比较

A组患者ICU住院时间为(11.52±4.15)h，B组患者ICU住院时间为(11.69±4.26)h。两组患者ICU住院时间比较，差异无统计学意义(t=0.22，P>0.05)。

3讨论

COPD患者通常由于换气功能障碍，从而合并严重的II型呼吸衰竭，需要住院进行治疗。临床经验提示，患者出现意识障碍或伴有严重的CO2潴留，应当立即进行机械通气，并联合呼吸机辅助治疗。有学者指出，长时间应用呼吸机辅助通气，可提高呼吸机相关性肺炎发生的风险，引起多种并发症[6]。因此，在进行机械通气时，要求医师及时依据患者情况评估脱机、拔管指征，尽早调节辅助通气方案，保证治疗安全性。同时，气管插管拔管后的后续治疗也一样重要。研究发现，呼吸机撤机后，合理的呼吸治疗方案对改善患者氧合尤为重要[7]。

HHFNC是一种新型无创呼吸治疗方式，具有良好的临床应用前景。研究表明，HHFCN具有以下优势：①能够提供氧浓度稳定的输入气体；②能够减少呼吸道功能性死腔；③提高呼吸道表面纤毛定向运动能力，提高呼吸道排痰能力；④促进肺泡开放，加强肺换气功能[8]。Dysart等人对HHFNC和NPPV应用于新生儿呼吸窘迫综合征进行比较，发现HHFNC对于氧合的改善效果更加明显，同时安全性更高[9]。Kawaguchi等人对HHFNC和NPPV应用于呼吸科ICU的COPD患者进行比较，发现在机械通气拔管患者中，HHFNC对于呼吸的干预效果更加明显，患者耐受程度较高[10]。Roca等人将HHFNC和普通湿化氧疗进行比较，发现在治疗COPD患者时，应用HHFNC的患者，其呼吸道功能明显优于应用普通湿化氧疗的患者，并且对应用不同方式治疗的患者痰液进行性状分析，发现应用HHFNC的患者，其痰液更佳稀薄，这有利于痰液的排出[11]。对以上文献进行总结，不难发现HHFNC在应用于呼吸系统疾病时，对于患者呼吸支持功能及安全性均处于较高水平。然而，鲜有文献对HHFNC应用于COPD合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后治疗进行报道。

本研究选取COPD合并COPD合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后患者，分为A组和B组，分别应用HHFNC和NPPV治疗。发现治疗后2h、治疗后12h、治疗后24h、治疗结束时，随着治疗进行，两组PaO2、PaO2/FiO2逐渐提高，PaCO2逐渐下降，且两组患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2较治疗前比较，差异显著。治疗后2h、治疗后12h、治疗后24h，A组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均显著优于B组，差异显著。上述结果表明：HHFNC应用于COPD合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后，对患者动脉血气指标的短期干预效果明显。分析原因如下：①HHFNC能够强化气道湿化效果，减轻患者呼吸肌做功，有利于呼吸运动进行[12]；②HHFNC在提供稳定氧浓度输入气体的同时，改善呼吸粘膜功能，降低呼吸阻力[13]。本研究中，A组不良反应发生率明显低于B组。提示：HHFNC的安全性更高。分析原因如下：应用NPPV进行通气治疗时，患者需要佩戴鼻面罩，使得患者无法进食、饮水、咳痰，同时鼻面罩松紧不当可引起患者鼻面部疼痛，降低患者依从性及耐受程度。这不仅影响治疗效果，同时增加了不良反应发生的风险。本研究中，两组患者再次插管率、气管切开率、死亡率、ICU住院时间比较，差异不显著。分析原因如下：两组患者在拔管后接受继续治疗，其呼吸功能在一定时间内均能不同程度地恢复，仅有各别患者，因为合并一些基础疾病，导致需要再次插管乃至死亡，这在临床是无法避免的。本研究由于纳入病例较少，缺乏多中心联合研究，所得结果具有一定局限性，故需进一步研究。

综上所述，HHFNC与NPPV应用于COPD合并II型呼吸衰竭气管插管拔管后，HHFNC的短期临床效果及安全性优于NPPV。

【参考文献】

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