按病种分值付费（DIP）下某军队团级医院低倍率病例亏损原因分析及应对策略

按病种分值付费（DIP）下某军队团级医院低倍率病例亏损原因分析及应对策略

1闫芳  1刘景忠  2陈素  3香燕  1安蓉峰(通讯作者）

1、中国人民解放军联勤保障部队第九四四医院

2武汉金豆医疗数据科技有限公司

3中国人民解放军联勤保障部队第九四三医院

目的

探究按病种分值付费( Diagnosis-intervention Packet,DIP)实施后，进入到低倍率病例的亏损原因分析以及应对策略提供参考。

方法

选取酒泉市某医院（2023年4-8月）DIP实施下医保反馈病例数据，结合费用明细，统计低倍率病例与正常病例病例数占比、基金盈亏、科室以及病种分布、费用，对以上数据分析低倍率病例亏损原因。

结果

按病种分值付费(DIP)下，出院病例1029份，低倍率病例占比21.48%，其中低倍率病例均是亏损状态，亏损金额为5.03万元，相反正常病例均是盈利状态，盈利金额为23.33万元，结合正常病例与低倍率病例数据对比，低倍率病例不利于医疗机构正常运营。

结论

按病种分值付费(DIP)下医疗机构应重点关注规范填写病案首页，提高编码准确性、完善病种临床路径，规范诊疗行为、避免低倍率病例，杜绝双通道药品、引进信息系统，强化信息支撑。

1. 资料与方法

1.1数据来源

数据来源于酒泉市某医院（2023年4-8月）医保反馈数据的病例信息以及病例费用明细。

1.2方法

根据医保反馈数据，比较病例类型与基金盈亏金额数据汇总分析；比较低倍率病例科室、病种分布情况，计数以百分比（%）表示；分析低倍率病例与正常病例费用分布情况。

2. 结果

2.1病例类型分布情

从病例类型来看，正常倍率所占比最多(75.61 %)，其中低倍率病例（21.48%）与高倍率病例（2.92%）均处于亏损状态，由此可见低倍率和高倍率均不利于医疗机构的正常运营状况。见表1。

表1 病例类型分布情况

2.2 低倍率病例科室分布情况

从低倍率科室分布来看，五官科低倍率病例所占比最多（64.25%），其次是内科（16.29%）和骨科（9.95%），见表2。

表2 低倍率病例科室分布情况

2.3低倍率病例病种分布情况

从低倍率病例病种分布情况来看，排名前5名的病种均是五官科所属病种，以E11S（手术）为主（19.91%），其次是H35.8S003（视网膜其他特指的疾患）（8.60%）和H25.1S002（7.24%）（老年核性白内障），见表3。

表3 前5名低倍率病例病种分布情况

2.4 低倍率病例与正常病例费用对比情况

图1是低倍率病例与正常病例医疗总费用对比情况，折线实线是正常病例医疗总费用，折线虚线是低倍率病例医疗总费用，蓝色柱状是正常病例数，橙色柱状是低倍率病例数，其中正常病例数多，且对应的医疗总费用也偏高，相反低倍率病例数与医疗总费用均偏低。

图2是低倍率病例与正常病例基金盈亏金额趋势图，实线是正常病例基金盈亏金额，虚线是低倍率病例基金盈亏金额，低倍率病例每月均是亏损状态，而对应月份的正常病例是盈利状态，这说明进入到低倍率病例不利于医疗机构的收入。

图1 低倍率病例与正常病例医疗总费用对比情况

图2 低倍率病例与正常病例基金盈亏金额趋势图

3. 低倍率病例原因分析

3.1编码填写问题

根据医保反馈数据，以病例主要诊断是H40.203原发性急性闭角型青光眼的为例，主要手术为13.4100x001白内障超声乳化抽吸术，结合当地DIP分组方案，该病例进入到了综合病种H40S。一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，该病例医疗资源消耗最多的是白内障，该病例应调整主要诊断编码为老年核性白内障，由之前综合病种的低倍率病例进入核心病种的正常病例，且处于盈利状态。

3.2低标准入院

根据医保反馈数据，病例医疗总费用为882.61元，主要诊断H16.900角膜炎，结合病例的费用明细，住院期间主要行保守治疗，以口服药、眼用凝胶剂治疗为主，患者本身的病情较轻，可以居家口服药物治疗，费用低，反映出医疗机构对“角膜炎”患者的入院标准偏低，也反映出低倍率病例中存在低标准入院的可能性大，医疗机构应多关注此类病例。

3.3入院带药

以进入到H35.8S003病例为例，分为低倍率病例、正常病例。将两种病例类型数据对比，结果显示，低倍率病例与正常病例医疗总费用幅度大，其中药费降幅最大（见表4）。结合病例费用明细，主要是高值药物存在双通道购药。

表4 不同病例类型费用变化情况

3.4历史数据不完善

病种分组是以国家DIP目录库为基础，以当地定点医疗机构近三年出院病案数据为依据，按照疾病主要诊断（ICD-10医保版前4位编码），结合手术及操作编码（ICD-9-CM-3医保版）进行组合，形成核心病种和综合病种。核心病种和综合病种组成当地DIP病种目录库。低倍率病例最多的是综合病种E11S有44份病例，由于当地定点医疗机构近三年出院病案数据不够完善，导致进入到综合病种，而该病种分值太高了，医疗总费用偏低，导致进入到了低倍率病例。

4.应对策略

我国医保支付方式改革进入了新时期，医疗机构也要适应新时期的需求不断地进行革新。在按病种分值付费下，在跟进新时期的同时，也要保证医疗机构的正常运营，避免出现因低倍率病例导致医疗机构亏损，医疗机构应注重以下4个方面。

4.1规范编码填写，提高编码准确性

学习《医疗保障基金结算清单填写规范》中诊断与手术选择要求，主要诊断一般应该是消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长，且有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。避免因诊断或手术错填、漏填等，进入到低倍率病例，影响医疗机构的盈亏情况。

4.2完善病种临床路径，规范诊疗行为

低倍率病例是指实际发生的住院医疗费用，在该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用的50%以下。而低倍率病例医疗总费用偏低，可能会存在低标准入院、体检住院、分解住院等医保违规行为。因此让医院重视并完善病种临床路径，在病种分值付费方式能够对医院的病种临床诊疗工作进行规范和优化，还有利于加强医疗机构对医疗检查设备和耗材的规范使用，进一步提高了医疗安全性和医疗效果，以及达到合理控费的效果，也可规避医保违规行为。

4.3避免低倍率病例，杜绝双通道药品

当医疗机构出现有药品“双通道”时，医疗机构应当及时将常用的双通道药品采购入院。浙江省已有多地尝试将在定点零售药店购买的双通道药品也算入病例的医疗总费用中，从而在源头杜绝了这种情况的发生。从而避免在按病种付费方式下，进入到低倍率病例。由于这部分双通道药物费用的缺失，影响到来年该病种分值的高低。

4.4引进信息系统，强化信息支撑

信息化系统是医疗机构进行按病种分值付费的关键支撑，不仅解决各地信息系统碎片化，促进提升医疗公共服务水平，以及发挥互联网技术和大数据在医保治理体系中的作用。

综上，临床医生在参加医院组织按病种分值相关知识培训，大大提高了编码水平，并加强临床路径管理，在规避医保违规行为的同时，也避免进入到低倍率病例影响医疗机构正常运营。通过引进信息系统，解决了信息系统碎片化问题，不仅顺应医保支付方式改革进入新时期，从而也推进医疗机构的可持续发展。

参考文献

国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知（医保办发〔2020〕50号）[2020-11-20]

http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/11/20/art_53_3988.html

国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发〔2021〕28号）[2021-4-22]

http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/5/10/art_37_5023.html