普通外科中的甲状腺疾病

普通外科中的甲状腺疾病

廖照辉 

首都医科大学附属北京世纪坛医院肥胖与代谢病中心 北京 100038

甲状腺，这个位于颈部前方、形似蝴蝶的内分泌器官，虽然体积不大，却在人体的生理机能中扮演着举足轻重的角色。在普通外科的范畴内，甲状腺疾病是一类较为常见且复杂的病症，对人们的健康有着广泛的影响。

一、甲状腺的生理功能

甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素，包括甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。这些激素对人体的新陈代谢、生长发育、神经系统功能等有着深远的影响。

新陈代谢方面，甲状腺激素能够调节人体的基础代谢率。例如，当甲状腺激素分泌过多时，身体的代谢速度加快，患者可能会出现怕热、多汗、食欲亢进但体重减轻等症状；反之，当甲状腺激素分泌不足时，代谢减缓，患者会怕冷、嗜睡、体重增加等。

在生长发育上，甲状腺激素对胎儿和儿童的大脑和骨骼发育至关重要。如果胎儿在母体内甲状腺激素缺乏，可能会导致呆小症，表现为智力低下和身材矮小。

二、甲状腺疾病的常见类型

1.甲状腺功能亢进症（甲亢）

病因：最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），这是一种自身免疫性疾病。患者体内产生了针对甲状腺细胞上促甲状腺激素（TSH）受体的自身抗体，这种抗体模拟TSH的作用，刺激甲状腺过度合成和分泌甲状腺激素。

多结节性毒性甲状腺肿也是甲亢的一个病因。随着年龄的增加，甲状腺内出现多个结节，其中一些结节可能自主分泌过多的甲状腺激素。

临床表现：除了前面提到的高代谢症状，如怕热、多汗、心悸、手抖等，还可能出现突眼。突眼分为单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼表现为眼球轻度突出、眼裂增宽等；浸润性突眼则较为严重，可伴有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、视力下降等。

精神神经系统方面，患者多表现为情绪易激动、烦躁不安、失眠等。

2.甲状腺功能减退症（甲减）

病因：原发性甲减最为常见，主要是由于甲状腺本身的病变导致甲状腺激素合成和分泌减少。例如，桥本甲状腺炎，这是一种自身免疫性甲状腺炎，患者体内的自身抗体破坏甲状腺细胞。

手术切除甲状腺或放射性碘治疗后也可能导致甲减。如果甲状腺切除过多或者放射性碘剂量过大，剩余的甲状腺组织无法合成足够的甲状腺激素。

临床表现：低代谢症状明显，如畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛等。

皮肤会变得粗糙、干燥，毛发稀疏、干枯。女性患者可能出现月经紊乱，月经量增多等情况。

3.甲状腺结节

病因：多种因素可导致甲状腺结节的形成。碘摄入异常是一个重要因素，碘缺乏或过量都可能促使甲状腺结节的产生。

遗传因素也起一定作用，如果家族中有甲状腺结节或甲状腺癌的患者，其亲属发生甲状腺结节的风险相对较高。

分类：根据结节的性质可分为良性结节和恶性结节。良性结节包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等。恶性结节主要是甲状腺癌，其中以乳头状癌最为常见，其次是滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。

诊断：甲状腺超声是诊断甲状腺结节的首选方法。通过超声可以观察结节的大小、形状、边界、内部回声等特征，初步判断结节的性质。例如，良性结节通常边界清晰、形态规则、内部回声均匀；而恶性结节往往边界不清、形态不规则、内部回声不均匀，并且可能伴有钙化。

细针穿刺活检（FNA）是鉴别甲状腺结节良恶性的重要手段。对于超声提示有恶性可能的结节，通过FNA获取细胞进行病理学检查，可以明确结节的性质。

4.甲状腺癌

病因：除了前面提到的遗传因素和碘摄入异常外，放射性暴露也是甲状腺癌的一个重要病因。例如，儿童时期接受过头颈部放射性治疗的患者，其甲状腺癌的发病风险明显增加。

临床表现：早期甲状腺癌通常没有明显症状，多是在体检时偶然发现甲状腺结节。随着病情的发展，可能会出现颈部肿块、声音嘶哑（如果肿瘤侵犯喉返神经）、吞咽困难（如果肿瘤压迫食管）、呼吸困难（如果肿瘤压迫气管）等症状。

三、甲状腺疾病的诊断方法

1.血液检查

甲状腺功能检查是必不可少的。通过检测血清中的TSH、T3、T4等指标，可以判断甲状腺的功能状态。例如，在甲亢患者中，TSH水平通常降低，而T3、T4水平升高；在甲减患者中则相反。

甲状腺自身抗体检查对于某些甲状腺疾病的诊断也很有意义。如检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb），在桥本甲状腺炎患者中，这两种抗体往往呈阳性。

2.影像学检查

甲状腺超声前面已经提到，它不仅可以发现甲状腺结节，还可以对结节的特征进行详细描述，为进一步诊断提供依据。

放射性核素扫描可以显示甲状腺的功能状态。根据甲状腺结节对放射性核素的摄取情况，可以将结节分为热结节（摄取功能高于周围正常甲状腺组织）、温结节（摄取功能与周围正常甲状腺组织相似）、冷结节（摄取功能低于周围正常甲状腺组织）。冷结节有较高的恶性可能，需要进一步检查。

CT和MRI检查对于判断甲状腺肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系等有一定的帮助，尤其是在评估甲状腺癌的分期时。

四、甲状腺疾病的治疗方法

1.甲亢的治疗

药物治疗：抗甲状腺药物如甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶是常用的治疗药物。这些药物的作用机制是抑制甲状腺激素的合成。药物治疗的疗程较长，一般需要12年，而且在治疗过程中需要定期监测甲状腺功能、血常规和肝功能等指标，因为药物可能会引起白细胞减少、肝功能损害等不良反应。

放射性碘治疗：放射性碘（131I）被甲状腺组织摄取后，会释放出β射线，破坏甲状腺组织，从而减少甲状腺激素的合成。这种治疗方法适用于年龄较大、药物治疗无效或复发、不愿意接受手术的患者。但是，放射性碘治疗后可能会导致甲减，需要终身服用甲状腺激素替代治疗。

手术治疗：对于甲状腺显著肿大、有结节的甲亢患者，或者怀疑有恶变的患者，可以考虑手术治疗。手术方式包括甲状腺次全切除术和甲状腺全切除术。手术治疗的风险包括出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等。

2.甲减的治疗

甲状腺激素替代治疗是甲减的主要治疗方法。常用的药物是左甲状腺素钠片。治疗目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围。患者需要终身服药，并且在服药期间要定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。

3.甲状腺结节的治疗

对于良性结节，如果结节较小、没有症状，可以定期复查甲状腺超声，观察结节的变化。如果结节较大，压迫周围组织，如气管、食管等，或者怀疑有恶变倾向，则需要手术治疗。

对于恶性结节，即甲状腺癌，手术是主要的治疗方法。根据肿瘤的大小、分期等情况，手术方式包括甲状腺叶切除术、甲状腺全切除术、颈部淋巴结清扫术等。术后可能需要进行放射性碘治疗、TSH抑制治疗等辅助治疗措施。

五、甲状腺疾病的预防

1.合理饮食

碘是甲状腺激素合成的重要原料，因此保持适当的碘摄入非常重要。在碘缺乏地区，可以通过食用加碘盐来补充碘；而在碘充足地区，要避免过量摄入碘。例如，减少食用过多的海产品，如海带、紫菜等。

2.避免放射性物质暴露

特别是儿童和青少年，要尽量减少不必要的头颈部放射性检查和治疗。如果必须进行放射性检查或治疗，要采取有效的防护措施。

3.定期体检

定期进行甲状腺功能检查和甲状腺超声检查，有助于早期发现甲状腺疾病，尤其是对于有甲状腺疾病家族史的人群更为重要。

六、结论

甲状腺疾病在普通外科领域是一类常见且对健康影响较大的疾病。从甲状腺的生理功能到各种甲状腺疾病的病因、临床表现、诊断、治疗和预防，我们都需要有深入的了解。随着医学技术的不断发展，我们对甲状腺疾病的认识和治疗水平也在不断提高，但公众对甲状腺疾病的认知仍然需要进一步加强，以便能够早期发现、早期治疗，提高患者的生活质量，保障人们的健康。