揿针对腹部外科全麻术后肠功能恢复影响的Meta分析

揿针对腹部外科全麻术后肠功能恢复影响的Meta分析

郑锦华，龚祖华通讯作者

华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科

【摘要】目的：运用meta分析对揿针治疗对促进全麻术后，胃肠功能恢复效果进行系统评价，为临床治疗和护理提供理论支持。方法：通过检索数据库整理揿针穴位治疗失眠对胃肠功能恢复影响的相关临床和护理的随机对照试验，纳入结果指标有术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间。结果：本次研究共纳入文献12篇，总共1457例患者，其首次排气时间[MD为-7.15，95%CI（-7.64，-6.65），P<0.00001]、肛门首次排便时间[MD为-9.90，95%CI（-12.97，-6.82），P<0.0001]、肠鸣音恢复时间[MD为-6.39，95%CI（-10.47，-2.32）。结论： 揿针穴位治疗对全麻术后患者肠功能恢复有较好的效果。

关键词：揿针穴位治疗；全麻术后；肠功能恢复；META分析。

腹部外科手术是治疗腹部占位性病变的主要手段，目前，腹部外科手术大都选用全麻+腔镜治疗，由于术中CO2气腹，手术牵拉，麻醉药物反应等可能原因，术后肠功能恢复不佳，导致患者术后出现疼痛、呕心、呕吐( Postoperative nausea and vomiting，PONV)等并发症[1-4]，不仅导致患者术后强烈不适症状，还可能出现水电解质紊乱、伤口牵拉、疼痛，甚至威胁患者生命[5-7]。目前，临床上主要通过早期活动、早期下床、早期拔管、机械性灌肠等手段促进患者肠道功能恢复，由于部分患者顺应性较差，对疼痛敏感程度低，导致实际实施效果有不理想之处。揿针是目前在2006年美国围手术其护理学中，得到推荐，并将其推荐为最强证据的方法，目前已经在众多外科科室进行开展[5, 8, 9]。本文就有关揿针治疗腹部术后胃肠功能恢复的相关文献进行汇总评价分析，为临床揿针治疗全麻术后胃肠道功能恢复的应用提供参考。

1   资料与方法

1.1 纳入与排除 标准

1.1.1 纳入标准  纳入本篇 Meta 分析的文献必须同时满足以下条件：（1）研究类型：揿针治疗术后肠功能恢复的临床随机对照试验（RCT）；（2）研究对象：腹部外科全麻手术。（3）干预措施：治疗组仅采用揿灸治疗，对照常规治疗；（4）结局指标：肠鸣音恢复时间；首次排气时间、首次排便时间。

1.1.2 排除标准  （1）文献类型为综述、动物实验、专家经验总结等非临床疗效观察文献；（2）重复检出或发表及不能提供有效信息的文献；（3）严重基础疾病及合并其它心、肺功能疾病患者；（4）老年组患者。

1.2  检索方法

1.2.1 资料库的选择  计算机检索 PubMed、EMbase、the Cochrane、CBM、CNKI、VIP 和 Wanfang Data 数据库，搜索揿针治疗腹部术后胃肠功能恢复相关的 RCT 文献，检索时间为 2013 年到 2023 年。文献检索仅限于中英文。

1.2.2 检索策略 检索通过主题词和自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：随机对照试验、揿针、腹部术后、胃肠功能、手术后恶心呕吐；英文检索词包括：Thumbtack needle、Qin needle embedding needle、Gastrointestinal function、RCT 等。

1.3  文献的筛选与提取 由两位研究者分别、独立对文献进行筛选和提取资料，并进行交叉复核，分歧问题双方讨论解决或邀请三方协助解决。主要资料提取的内容：第一作者姓名、期刊名称、出版时间、随机对照实验、分配隐藏、盲法等质量评价要素、干预方法、关注的结局指标及数据。

1.4  文献偏倚风险评估方法

通过 Cochrane 系统评价员手册偏倚风险评估工具，根据 6 个维度对纳入的研究进行风险评估：（1）是否采用随机顺序的生成；（2）有无分配隐藏；（3）是否采用盲法；（4）是否有完整的结局指标；（5）作者有无对结果进行选择性报告；（6） 其他相关偏倚。其中“Low risk”为偏倚风险低，“High risk”为偏倚风险高，“Unclear risk”表示文献对偏倚具体说明，不确定。

随机方法：本次选取的12篇文献[10-20]均有提到“随机”字样，其中有五篇[10, 11, 16, 18, 19]文献采用随机数字方法，一篇文献[14]采用抽签方式，其余文献仅提及随机方法，未描述具体的随机方法。纳入文献质量评价如图1、图2所示。

图1 偏倚风险图（纳入研究产生偏倚风险的项目所占百分比）

图2 偏倚风险汇总图（纳入研究中每个偏倚风险项目）

1.5 统计学方法  运用 RevMan 5.3 软件对收集资料进行 Meta 分析。其中对计数资料采用相对危险度用（RR）表示、计量资料采用标准化均数差用（MD）表示，效应量 95%置信区间用（CL）。各研究间有统计学同质性时（P＞0.05，I

2＜50%），采用固定效应模型进行合并效应量；当各研究间有统计学异质性时（P ＜0.05，I2＞50%），用随机效应模型进行合并效应量，并用漏斗图对发表偏倚进行评价。

2   结果

2.1 文献的基本特征 初筛后共获得文献 546篇，中文文献492篇，英文文献34篇，严格筛选最终纳入 19个研究，均为中文发表，共包含1337患者，其中试验组683例，对照654组例。文献筛选流程图见图 3，筛选结果见表 1。

图3 文献筛选流程图

注：①肠鸣音恢复时间。②首次排气时间。③首次排便时间

表1 纳入文献研究基本情况

2.2 meta分析结果

2.2.1 肠鸣恢复时间

10篇文献包含1337患者，其中试验组683例，对照654组例，Meta 分析异质性高，I2=99%,P＜0.0001，检验异质性较高，故采用随机效应分析模式合并效应量。结果显示：MD 为 -6.39，95%CI 为（-10.47，-2.32），Z=3.08，P<0.00001，差异具有统计学意义。见图 4。

图4 全麻术后肠鸣音恢复时间比较

2.2.2 首次排气时间

12篇文献包含1457患者，其中试验组743例，对照714组例，Meta 分析异质性高，I2=97%,P＜0.0001，检验异质性较高，故采用随机效应分析模式合并效应量。结果显示：MD 为 -10.65，95%CI 为（-13.90，-7.40），Z=6.43，P<0.00001，差异具有统计学意义。见图 4。

图5 全麻术后首次排气时间比较

2.2.3 首次排便时间

11篇文献包含877患者，其中试验组443例，对照434组例，Meta 分析异质性高，I2=92%,P＜0.0001，检验异质性较高，故采用随机效应分析模式合并效应量。结果显示：MD 为 -9.90，95%CI 为（-12.97，-6.82），Z=6.30，P<0.00001，差异具有统计学意义。见图 4。

图6 全麻术后首次排便时间比较

2.3 发表偏倚

研究表明[20]，文献数量≥10 的研究，才能绘制漏斗图，该研究中，全麻术后肠鸣音恢复时间纳入文献10篇，术后首次排气时间纳入文献12篇，全麻术后首次排便时间纳入文献11篇，均满足绘制漏斗图的标准，详见图7、图8、图9，从漏斗图中可看出：全麻术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间和首次排便时间均呈现不对称性，具体原因可能与以下原因想关联：①纳入文献可能存在发表偏倚：纳入文献中对于阴性结果的报道不全，或只报道了阳性结果。②部分文献临床试验方法学质量可能较低。

图7：肠鸣音恢复时间

图8：首次排气时间

图9：首次排便时间

3.讨论

揿针是中国传统治疗方法，历史悠久，《灵枢·官针》中记载的“浮针”便是其前身，《内经》更是系统的讲述了浅刺法的理论以及临床运用。为揿针的发展打下了基础。《黄帝内经·皮部论》及《素问》中较为系统的证实了揿针对于脏腑治疗的作用功效和调气血平阴阳的功能。足三里是足阳明的下合穴，补泻皆能，有双向调理的作用，是治疗脾胃的首选穴位。合谷为大肠经原血，与足三里同属阳明经，可通大肠腑气，从而达到降胃气，和胃降逆的作用。先代医学相关研究发现，揿针可以直接刺激外周皮肤的神经末梢感受器，对于内关穴位、足三里穴位的刺激，可能激发了可以同时对于针刺刺激和胃扩张刺激起作用的相关机制，并对内脏的具有多元调节的某种神经元，起到对胃肠疾病的功效[18]。也有研究指出，对于内关穴的刺激，还可以增加膈肌和迷走神经兴奋性，从而增加膈肌神经冲动到达减轻膈肌痉挛，抑制呕吐的目的促进肠功能恢复[19]。另有研究发现皮内针通过刺激肥大细胞，其脱颗粒后能释放引起血管内物质渗出的化学物质

[28]，如内关穴刺激后可以促进血清素的释放，和止吐药联合应用可提高止吐药物疗效促进长功能恢复。针刺的理论机制目前还尚不清楚，疑是针刺相关穴位时，能引发影响恶心呕吐的相关信息递质，这些递质可能是通过脊髓到达延髓的初级中枢-高位中枢-迷走神经背核-迷走反射，进而影响胃的功能活动的作用。

本次研究共纳入12篇随机对照（RCT）实验，共1457例患者，试验组743例，对照714组例。Meta 分析显示，揿针对穴位的刺激能够对缩短全麻术后患者肠鸣音恢复时间、减少首次排气时间、缩短首次排便时间，从而促进患者肠功能恢复，促进患者康复。

虽然本次研究中，所有文献均提到了随机对照试验，但12篇纳入文献的研究均未仔细的对设计中的分配隐藏进行说明，在盲法的使用也没有特别提出；肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间异质性较大，meta分析存在较大偏倚。这些因素对于研究的具体实施、数据的分析和统计和结果的真实性都有较大的影响。

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