肺小结节的成因与影像诊断解析

肺小结节的成因与影像诊断解析

何学红

绵竹市人民医院  618299

引言： 近年来，随着医学影像学技术的不断发展，肺结节的检出率逐渐增加。肺结节定义为最大径≤3cm的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性或亚实性阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、最大径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个结节；一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）。虽然，肺结节检出率较高，但其中恶性结节占比不足10%，临床实践中，不但要避免漏诊和误诊，还要避免过度诊治，所以急需做好严谨科学的鉴别诊断，以便及时发现隐藏在肺结节中的早期肺癌。

1.肺小结节的成因

1.1 感染性成因 

感染性成因是肺小结节的常见原因，通常由细菌、病毒、真菌等微生物感染引起。比如结核杆菌会导致结核性结节，常伴钙化。新冠病毒等也可引起感染性肺结节，这些结节多与机体的免疫反应有关，在炎症消退后，结节可能会缩小、甚至消失，也可能长期存在。

1.2 非感染性炎症成因 

非感染性炎症结节，通常与免疫系统的异常反应有关，表现为无感染症状的局部炎症，如肉芽肿性病变。此类结节可能是由于机体对外界刺激物的过度反应引发的，多见于某些自身免疫性疾病，如结节性多动脉炎。

1.3 肿瘤性成因 

肿瘤性成因的结节，主要包括原发性肺癌和转移性肺癌。原发性肺癌如腺癌和鳞癌，可能由长期吸烟或环境污染等因素导致。转移性结节则是身体其他部位的恶性肿瘤转移至肺部的结果，通常在常见于晚期肿瘤患者。

1.4 先天性成因 

先天性肺结节较为罕见，通常与胚胎发育异常或遗传性疾病相关。这些结节可能在出生时就已存在，或随着成长逐渐显现。先天性肺结节的类型较多，临床表现和治疗方式因人而异，需通过影像学和遗传学检测确定。

1.5 环境暴露成因 

长期暴露于有害环境因素可导致肺结节的形成。最常见的因素包括长期吸烟和石棉暴露，吸烟不仅会损伤肺部，还会增加恶性结节的风险。职业性暴露，如采矿、建筑工地工作者，接触石棉或其他有害粉尘，也会增加肺结节的发生率。

2.肺小结节的影像诊断

2.1肺结节的分类 

2.1.1 数量分类：单个病灶定义为孤立性结节（solitary pulmonary nodule，SPN）），2个及以上的病灶定义为多发性结节。

2.1.2 病灶大小分类：肺结节中最大径≤5mm者定义为微小结节；最大径5-10 mm定义为小结节；直径(10-30mm)定义为肺结节。结节大小与恶性概率明显相关。

2.1.3密度分类：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性肺结节：包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。

2.2 不同类型结节的特点

2.2.1纯磨玻璃结节基本没有血供，代谢与正常肺组织相仿，进行增强CT和PET - CT不能提高肺结节的诊断准确率。纯磨玻璃结节的内部细节显示的越清楚，诊断就更准确，主要依靠纯磨玻璃结节的形态学特征来判断；推荐使用高分辨率CT（1024CT 靶扫描）。

图1：纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule， pGGN

2.2.2 实性结节表现为实性的肺肿瘤，局部肿瘤细胞更多，恶性肿瘤则血供丰富，代谢相对与周围肺组织更加旺盛，增强CT扫描及PET - CT检查均有有意义的，有益于肺结节的诊断；≥2cm的实性结节强烈建议进行增强CT扫描；PET - CT作为备选检查，PET - CT检查费用高，目前仍然是完全自费，对于经济条件一般的病人，是一种经济负担；可建议经皮肺穿刺活检诊断。

图2：实性结节（solid nodule），结节内见血管走行，未出现扭曲、增粗等形态变化

2.2.3 混杂性结节，通常不做胸部增强CT以及PET - CT检查，进行HRCT大都能够确定病变性质；必要时进一步1024CT靶扫描，结节中含有一定比例的实性成分，建议进行增强CT或者PET - CT是有意义的。

图3：混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），也称部分实性结节（part solid nodule）；血管在结节内部出现分支，分支间存在联通现象

3.肺小结节的具体成因举例

3.1 炎症 

炎症是导致肺小结节形成的常见原因之一，通常由微生物如病毒、细菌、支原体或真菌引发。新冠病毒等病毒感染可以直接导致感染性肺结节，而细菌感染，如结核杆菌感染，则常导致实性肺结节。结核结节多伴随钙化，且这些钙化结节多为良性。炎症结节的形成过程与机体的免疫反应密切相关，尤其是在病原体攻击肺组织时，局部炎症反应会引发肺部组织的增生与修复，进而形成结节。这类炎症性结节的出现通常伴随呼吸道症状，需要结合临床病史和影像学检查进一步评估。

3.2 局灶性肺出血 

局灶性肺出血是指肺部局部区域的小范围出血，通常由于血管受损或疾病引起。这种出血在影像学中可以表现为结节样病灶，与真正的肺结节类似。肺出血的原因可能包括外伤、凝血障碍、某些肺部疾病（如肺栓塞、血管炎）等。局灶性肺出血通常不伴随钙化，且随着时间的推移，出血吸收后，结节样病灶也会逐渐消失。因此，局灶性肺出血的诊断需要与其他结节性病变相区别，影像学的随访和动态观察是重要的诊断手段。

3.2 局灶性肺纤维化 

局灶性肺纤维化是肺部慢性疾病的一种表现，通常由反复的炎症、组织损伤和修复过程导致。纤维化形成的局部区域在影像学中也可以表现为肺结节样病灶。这类结节的特点是长期存在，大小基本无变化，不具有恶性肿瘤的侵袭性特征。局灶性肺纤维化与多种慢性肺部疾病相关，如慢性阻塞性肺疾病、尘肺病等。纤维化结节的临床表现与原发疾病密切相关，通常无明显症状，需要结合病史和影像学检查进行诊断。

3.4 肺部良性肿瘤 

肺部良性肿瘤是导致肺结节的常见原因之一，常见的类型包括错构瘤和不典型腺瘤样增生（Atypical Adenomatous Hyperplasia，AAH）。错构瘤是一种由不同组织成分混合形成的良性肿瘤，影像学上常伴有爆米花样的钙化特征。不典型腺瘤样增生是一种良性增生性病变，尽管是良性的，但长期存在时，部分病例可能会发展为原位癌。其病变过程经历轻度、中度到重度的不同阶段，最终可能转化为恶性病变。因此，对于不典型腺瘤样增生的患者，需要进行定期的影像学随访和监测。

3.5 原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS） 

AIS是指尚未发生浸润的早期肺癌，局限在肺上皮细胞层内，不侵犯周围组织或器官。由于未发生浸润，原位癌的治疗效果较好，尤其是在早期发现并通过手术切除后，患者的5年生存率非常高。原位癌的发现通常依赖于高分辨率CT影像学检查，病灶小、边界清晰，呈现为磨玻璃样的影像特征。早期干预对原位癌的预后至关重要，因此在体检中定期进行胸部CT检查，非常重要。

3.6 微浸润癌（Minimally Invasive Adenocarcinoma，MIA） 

微浸润癌是指浸润范围小于0.5厘米的早期癌症。与原位癌不同，微浸润癌的癌细胞已经开始向周围组织浸润，但范围较小，通常不超过0.5厘米。这类癌症通常预后较好，早期手术切除后的5年生存率也较高。影像学上，微浸润癌可能表现为混合磨玻璃结节，中央存在小范围的实性成分。高分辨率CT扫描和病理活检是诊断微浸润癌的重要手段，及时的治疗对改善患者预后具有重要作用。

3.7 浸润癌（Invasive Adenocarcinoma，IA） 

肺结节的浸润癌是指癌细胞已经侵入周围组织，但未发生淋巴结转移或远处转移，这类癌症被认为是早期癌。早期发现并进行手术切除，患者的长期生存率相对较高。影像学上，这类结节通常表现为实性或混合密度结节，实性成分较多，提示癌细胞的增殖和侵袭性增强。浸润癌的诊断依赖于CT扫描、PET-CT检查以及经皮肺活检等手段，早期干预对于延长患者的生存期具有重要意义。

4.肺小结节的诊断与评估

4.1 综合分析

对于肺小结节的诊断，需要综合考虑患者的病史、症状、体征以及影像学检查结果等多方面因素。医生会仔细分析结节的大小、形状、密度、位置等特征，同时结合患者的年龄、吸烟史、家族史等危险因素，来判断结节的良恶性可能性。

4.2 定期随访

对于一些难以确定性质的肺小结节，医生通常会建议定期随访，通过动态观察结节的变化来判断其性质。随访的时间间隔和检查方法会根据结节的具体情况而定，一般会建议在3-6、6-9、9-12个月进行胸部CT随访。

4.3 进一步检查

如果结节在随访过程中出现增大、密度增加、形态改变等异常情况，或者患者存在较高的恶性风险因素，医生可能会建议进行进一步的检查，如增强CT、PET-CT、经皮肺穿刺活检等，以明确肺结节的性质。

结语：

肺小结节的成因复杂多样，胸部CT是发现和评估肺小结节的重要手段。通过了解肺小结节的成因和影像诊断特点，我们可以更好地早期发现和治疗肺部疾病。然而，对于肺小结节的诊断和治疗，还需要医生根据具体情况进行综合判断和个体化处理。同时，我们也应该重视定期体检，尤其是胸部CT检查，以便早期发现恶性肺小结节，提高治疗效果，提高患者生活质量，延长生存时间。