非预充式低分子量肝素注射方法临床实践

非预充式低分子量肝素注射方法临床实践

董玲玲

云南省保山市第二人民医院呼吸与危重症医学科  云南 保山  678000

【摘要】 针对非预充式低分子量肝素的作用机制，本文从注射的部位、方法以及压迫时间、力度和注射点间距等方面进行了阐述。提出选择脐周腹壁进行注射、捏起皮肤、垂直进针、注射前需要排气、拔针后有效压迫3 min是比较理想的方法。通过在一段时间内对非预充式低分子量肝素皮下注射操作的临床实践，可为护理人员开展规范化操作提供参考。为此，护理人员应结合患者病情和个人意愿，合理选择给药方式，减少相关并发症。

【关键词】 皮下注射；非预充式低分子量肝素；注射方法；临床实践

近些年,抗凝药物低分子肝素(LMWH)在全球范围内应用最为广泛,相较于其它普通肝素,不仅微血管通透性增加较少,同 时抑制血小板功能较低,低分子肝素(LMWH)具有很高的生物利用性。在临床应用中,常予皮下注射,皮下出血为最常见不良反应,使得患者外在形象受到影响,给患者身体及心理均带来了痛苦,也引起患者对医护人员的不满,对整个治疗产生负面影响。对非预充式低分子肝素而言，其皮下注射并发症率受到注射部位、注射速度、注射角度以及有无按压等多个因素的限制。规范化注射操作，有助于减少相关并发症。

1 作用机制

1.1 抗凝及抗血栓作用

相较于普通肝素，低分子量肝素的抗凝及抗血栓作用更为明显，有助于减小出血的风险。究其根源：它的抗凝作用很大程度上取决于分子量的大小，由于相对分子量较偏小，只能和抗凝血酶Ⅲ进行结合，以达到抗Ⅹa之目的。有研究称，针对ST段抬高型心肌梗死病人，在经皮冠状动脉介入期间，使用低分子量肝素可以尽快提高抗凝水平。

1.2 抗肿瘤作用

肿瘤，是受某些致癌因素的刺激与影响，细胞骤然引起基因突变，也可能是功能异常，导致癌症细胞频繁地增殖，产生其他新生物。可见，抗肿瘤的关键在于抑制肿瘤增殖、生长。早期，人们只是发现UFH、维生素K拮抗剂有一定的抗肿瘤特性。到后来，LMWH凭借血浆半衰期长、无需实验室监测、皮下给药以及较高的抗血栓/出血性比率，成为血栓公认的治疗措施。有研究称，相较于其他类型的抗血栓药，LMWH可以延长癌症病人的存活时间，缓解和治愈静脉血栓。

1.3抗病毒作用

发病机制：病毒、靶细胞二者的结合，或是病毒外壳蛋白分子充分地与糖胺聚糖链（Glycosaminoglycan，GAG）类受体之间发生反应。硫酸乙酰肝素（Heparan sulfate，HS）本身就是GAG的核心成员，在载物细胞表面、外基质中广泛分布，和HS结构十分接近。有资料称，LMWH有助于抑制喉癌上皮细胞完全感染呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）的几率和敏感性。

1.4促进伤口愈合

在烧伤情况下，机体可以大面积地释放出嗜中性粒细胞，得到肝素结合蛋白。相应地，对糖萼同样也有不同程度的损伤。伤口愈合中，表皮、血管内皮生长因子是两大关键的角色。在表皮生长因子家族中，除前述生长因子外，表皮生长因子家族也涵盖了肝素结合结构域，能够与肝素（也可以是细胞中的硫酸乙酰肝素）之间发生某种反应。UFH能够趋化人体的内皮细胞，刺激新生血管，加快烧伤下机体的血液循环。有研究表明，从抗凝效果上看，LMWH的确比不上UFH，但是LMWH能够抑制局部出血，使伤口得到快速地愈合。

1.5 预防和治疗贫血

慢性病性贫血，原本就是机体不小心感染某种慢性炎症，或许是由某种肿瘤疾病导致的一种贫血综合征。研究称，肝素能够参与对铁调素水平的控制，防止机体继续地贫血。临床认为，骨形态发生蛋白-SMAD（Bone morphogenetic protein of against decapentaplegic，BMP/SMAD）已公认地成为阻碍和下调铁调素表达不可缺少的一条通路。据统计，LMWH可以抑制和抵抗白介素-6，降低铁调素水平。由此，慢性病性贫血者也就不会再长时间地停留在贫血状态。针对肿瘤或是非肿瘤者，LMWH在诱发贫血的内在机制上存在差别，今后也要从这方面进行探究。

2 临床应用

2.1注射部位

（1）腹部皮下组织较厚、注射面积大、药物吸收快、神经纤维较少，是非预充式低分子肝素皮下注射的首选部位。 在腹部进行皮下注射可降低药物外渗的风险，减轻患者疼痛。

(2)避开有破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、水肿、溃疡、感染等迹象的部位。

(3)腹部注射区域:以脐为中心向左右各延伸10 cm，避开脐周2 cm范围内。

(4)避免在同一部位重复注射，2个注射点的距离至少为2 cm或一横指，以预防低分子肝素聚集产生血肿或皮下脂肪积聚产生硬结。

(5)建议有规律地轮换注射部位，推荐使用表盘轮换法，按顺时针、对角线轮换注射点，以减少药物聚集，减轻疼痛，预防瘢痕形成、组织硬化。

2.2注射方法

（1）注射器的选择:建议使用针头长度为5~6 mm的短型固定针

抽吸药液，以避免针头过长刺穿血管或误入肌层，抽吸非预充式低分子量肝素后排尽注射器内多余空气。

（2）注射体位:腹壁注射时，协助患者取屈膝仰卧位，嘱其放松腹部;上臂注射时，协助患者取平卧位或坐位，取坐位时，嘱患者上臂外展，与躯体成90°，放松上臂肌肉。

(3)注射部位:根据相关研究显示,选择注射部位时可以腹部脐周 10cm 左右部位为注射点并不断规律行更换注射部位,注射时间应控制在30s左右,注射结束后停留3～5s左右拔出针头,在注射时需要足以避开患者脐周5cm左右的部位,捏起皮肤皱褶以垂直的方式进针。

(4)进针角度:右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。

2.3按压时间与力度

很多文献显示，关于预充式低分子肝素注射完毕无需按压，但对于非预充式低分子有必要进行适度的按压力度及合理的按压，可有效减少皮下出血。于云等研究显示造成皮下的独立因素包含按压的力度,即大力度和长时间的按压将损伤被穿刺点进而造成皮下出血。对于皮下脂肪肥胖或瘦弱的患者,根据相关研究显示瘦弱的患者其皮下出血情况更研究。正常的全血凝固时间为80-120秒,压迫若在凝固前被停止,将造成患者皮下血肿的情况,同时出血面积随着时间不断变大。压迫时间应控制为最少3分钟,指腹用力皮肤下压深度最好是1cm。对于低体质量指数的病人，皮下出血的风险相对要大，注射后按压程度是导致皮下出血的独立危险因素。因此需以患者情况为准对按压时间和力度进行控制,避免因护理因素而引起患者皮下出血及增加患者痛苦及不良情绪。也有研究表明,注射后停留一定时间后也不会增加皮下出血的发生。

3小结

以皮下注射方式对低分子肝素进行给药后，上述方法有助于防止局部出血的风险。不论选择何种给药方法，前提是考虑患者的病情和接受情况。对于消瘦者，如果选择垂直绷紧法，则可能会刺伤人体的腹腔，而改为垂直皱褶法更为妥当。对于病情危急或是呼吸紊乱者，最好不要考虑垂直屏气法。注射前排不排气应根据药液的性质决定，需要抽吸的药液则需要排气，预充式则无需排气。如今，经脐周腹壁注射、垂直进针、压迫3min，成为临床上公认和最频繁的方法，已备受业界的认同。笔者认为，该法对住院因素没什么依赖，安全系数高，可作为理想的方法。

参考文献：

[1]王昕,完颜萍萍,胡龙,等.低分子肝素钠注射液治疗膝关节置换术后静脉血栓预 后的临床研究[J].中国临床 药理学杂志,2016,32(21):1957-1959.

[2]袁冰华,郭树明.提捏轮流法注射低分子肝素钙的临床应用护理[J].中国优生 优育,2014,20(7):526-527

[3]Li Y，Dong SJ，Wang PF，et al.Influence of low-molecular-weight heparin injection sites on local bruising and pain:a systematic review and meta-analysis[J]. J Clin Pharm Ther，2021，46(3): 688-697.

[4]李燕，莫伟，葛静萍.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介

入放射学杂志，2019，28(8):709-716.

[5] 狄红月，王志伟，低分子肝素不同皮下注射方式不良反应的 Meta分析[J].天津护理,2010,18(5):249-252.