社区门诊4例心衰病人诊治报告

社区门诊4例心衰病人诊治报告

云金凤

北京市朝阳区香河园社区卫生服务中心 北京 100028

摘要：报告共4例病案，均为社区门诊中的老年人，分别合并有高血压病、冠心病、慢支哮喘、2级糖尿病等多种慢性病。早期心衰的症状往往较为隐匿且非特异性，如轻度呼吸困难、乏力、易疲劳、咳嗽等。这些症状与其他非心脏疾病相似，导致医生或患者忽视其心脏相关性，从而延误心衰的早期识别造成漏诊，误诊。3例案例中，案例1以”间断心悸，胸闷3年，下肢水肿2月”就诊，案例2，以“间断咳嗽，喘憋3年，加重1周”就诊，案例3以“腹胀、纳差1月“就诊，病例4以“活动后气短、乏力2月”就诊。病人就诊时的主诉多样，门诊诊疗中通过详细的询问病史，体格检查，X线胸片，心电图，超声心动，及生化心肌酶等辅助检查，得到明确诊断。通过给予以芪力强心胶囊为主配合脉之灵，脉管康复等治疗。1~2周起效，患者症状都得到了改善。一个月后效果显著。患者病情得到控制，病情平稳。门诊定期随诊。

引言：心衰是多种原因导致心脏结构和／或功能的异常改变，使心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。根据心衰发生的时问、速度，又分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。在社区门诊诊疗中，门诊病人大多都是合并原发性高血压，2型糖尿病，慢支哮喘，脑血管等多种疾病的老年患者。多种疾病病情相互掩盖，医生忽视了非特异性症状，从而延误心衰的早期识别造成漏诊，误诊。早期心衰的临床识别对于改善患者预后、降低心衰发病率具有重要意义。本次病案报告，通过详细询问病史、体格检查、辅助检查和动态观察，可以提高早期心衰的诊断率。为患者提供更好的医疗服务。

病案资料：

例1：女性，69岁，既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性关节炎、高血压病2级。2024年6月26日，以”间断心悸，胸闷3年，下肢水肿2月”来我中心就诊，患者一般情况好，精神欠佳。呼吸平稳，口唇、甲床无紫绀，无颈静脉怒张，双侧颈动脉未闻杂音，心率72次/分，律齐，各瓣膜未闻病理性杂音，心音正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；双下肢轻度水肿，右手拇指、及中指关节明显变形，活动受限。心电图;窦性心律 左心室高电压 AVR、AVL、AVF及V1-4导联T波低平，心脏超声:左心室增厚LEVF62%，心肌酶BNP1028ng/ml，考虑为早期心衰患者，给与芪苈强心胶囊6粒 3次/日，配合迈之灵片 3片 2次/日 口服。1周后病情好转，心悸、胸闷症状明显缓解，下肢水肿有所减轻，可以进行一般体力活动，夜间睡眠可，无憋醒，饮食可。1月后复查BNP显著下降，病情平稳，门诊定期随诊。

例2：男性，69岁，既往慢支哮喘、2型糖尿病、2级高血压，2024年6月26日，以”间断咳嗽、喘憋3年，加重1周”来我中心就诊，一般情况可，呼吸急促，口唇、甲床轻度紫绀，无颈静脉怒张，双侧颈动脉未闻杂音，心率90次/分，律齐，各瓣膜未闻病理性杂音，心音正常，双肺呼吸音低，散在喘鸣音；腹部无压痛，肝脾不大，双下肢轻度水肿，足背动脉搏动正常。心电图;窦性心律、左心室肥厚、胸导V1—5t波普遍低平，X线该片显示双肺纹理增粗、紊乱，横隔下降，心脏超声：左心室增大 LEVF58%,心肌酶正常，考虑为早期心衰患者，给与芪苈强心胶囊6粒 3次/日 口服 茶碱片 2片 2次/日 口服，2周后病情好转，咳嗽喘憋症状减轻，下肢水肿未见变化，将茶碱片改为 1片 2次/日 2周后复诊，病情平稳，门诊定期随诊。

例3：女性，70岁。既往2型糖尿病，高血压病史，2024年6月26日以“腹胀、纳差1月“就诊，就诊时一般状况好，精神欠佳，体格检查发现双下肢轻度水肿，心电图;窦性心律、偶发房早、左室高电压、T波正常，心脏超声：LEVF55%,心肌酶正常，考虑为早期心衰患者，给予芪苈强心胶囊6粒 3次/日 口服 1周后病情好转，症状明显缓解，下肢水肿有所减轻，夜间睡眠可，无憋醒，饮食可。1月后病情平稳，门诊定期随诊。

例4：男性，72岁，既往有冠心病、高脂血症病史。2024年7月3日，因“活动后气短、乏力2月”就诊。患者一般情况尚可，但活动耐力下降。呼吸稍快，无紫绀，心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；双下肢轻度水肿。心电图示窦性心律、ST-T改变；心脏超声示左心室扩大，LEVF50%，心肌酶轻度升高。诊断为早期心衰，给予利尿剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）及芪苈强心胶囊联合治疗，2周后病情有所改善，活动耐力增加，门诊继续随诊。

讨论：心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查作出的1。老年人随着增龄心血管系统及其他系统在形态与功能上均发生一系列变化，即所谓“生理性老化”。同时老年人又常有多系统、多器官疾赋存

。类风湿关节炎患者的寿命较预期寿命缩短 5 ～ 10 年，在早逝原因中，近 50% 的死亡由心血管疾病导致1。糖尿病是冠心病的等危症，是预测冠心病预后的一项重要的、独立的危险因素。已证实，糖尿病患者发生冠心病的风险较非糖尿病患者高2～4倍，糖尿病患者死亡原因约 75% 是由冠状动脉缺血引起的2。此外，高龄、原发性高血压、肥胖、吸烟、高脂血症、遗传等都是导致心血管疾病的危险因素3。因此，老年人不仅易患心力衰竭，且临床表现错综复杂，治疗矛盾多，疗效差，且易发生药物间相互影响，给老年人心力衰竭的处理带来困难。2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》第一次将中药花苈强心胶囊。写入心衰指南，它可以显著降低NT一proBNP的水平，改善次要评价指标。社区医生在门诊诊疗过程中要充分认识老年人疾病的复杂性、多变性。社区门诊多为老年患者，早期心衰临床表现多样，容易误诊，漏诊。社区医生详细的询问病史和体格检查，提高对早期心衰的识别水平，所以尤为重要。

参考文献

1 ：韩雅玲 周玉杰葛均波 赵 昕等  冠心病合理用药指南（第 2 版） 《中国医学前沿杂志（电子版）》 2018，10（6）：46，85

2 ：田庄,张抒扬.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》要点解读[J].协和医学杂志,2024,15(4):801-806.

3 ：姚艮. 老年高血压合并心力衰竭患者的家庭用药指南[J]. 家庭生活指南,2021,37(34):52-54.