于帮国主任论治卵巢早衰的临床经验

于帮国主任论治卵巢早衰的临床经验

王薇

大庆市中医医院 邮编：163311

早衰一词最早见于《素问·阴阳应象大论篇》，“帝曰：调此二者奈何？歧伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十而阴气自半也，起居衰也”。于帮国主任医师认为，该病的临床表现虽呈现多样化，但万变不离其宗，皆可以“一源化”解释其临床表现。其核心的病机为肾的阴阳失去平衡，肾虚为致病之本。《素问·上古天真论》从女性“二七”“天癸至”到“七七”“天癸竭”，详细论述了人体生殖机能成熟与衰退的规律。天癸的阴阳消长转化构成了月经周期，而天癸的至与竭以及转化规律，皆受肾气的影响。对于该病的治疗，于帮国主任医师主张结合《内经》养生理论，以“辛入肺、甘入脾、酸入肝、苦入心、咸入肾”，“北方黑色，入通于肾”，“久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋”。“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”为理论基础，对该病进行药食同源饮食调养、生活方式干预等多种方法相结合来改善女性的身心健康。

诊治特点

于帮国主任医师以“一源化”解释卵巢功能衰退的核心病机，结合不同患者发病后累及不同脏腑的差异，形成西医诊病，整体掌握卵巢功能衰退的病理特点及发展规律；中医辨证，以脏腑、经络、气血辨证为基础；依据患者的形体、禀赋、生活环境、饮食作息习惯，结合《内经》养生理论给予生活指导，形成“病-证-体”的诊病模式，运用经方辨证施治、专科特色理疗、生活调护相结合，制定个体化中医治疗方案，分层精准施策，治病求本，调和阴阳，以平为期。

卵巢功能衰退为女子经带之疾，全赖冲任二脉，“凡治妇人...必先明冲任之脉...此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而候所生之病，则千条万绪，以可知其所从起”。于帮国主任医师治冲任之法重在肾、脾，补先天养后天使精血两旺，善用血肉有情之品峻补真阴。次重调肝、心，因女子以肝为先天，阴性凝结易于拂郁，郁则气滞血亦滞，滞者疏之，又“妇人百病皆自心生”，倡导养心宁神，静以生水，加以虫类药化瘀通络。

验案分析

    高某，女，39岁，个体，2019年7月8日初诊。

主诉：阵发性烘热汗出、心烦易怒4个月。

现病史：10年未避孕未受孕，月经提前、量少。胸闷气短，腰膝酸软，倦怠乏力，夜寐难安，善惊易醒，饮食、二便尚可。舌暗红，苔薄白，脉沉。

经孕产史： 15岁月经初潮， 7天/24天，经血量少，时有点滴即净。孕1产0流1，10年前自然流产后未再受孕。2016年诊断卵巢早衰，药物治疗后行胚胎移植失败。LMP：2019年06月29日，经期7天，经量少。

B超：子宫前位，宫体大小、形态未见异常，内膜厚0.3cm，左卵巢大小为2.1x1.1cm，右卵巢大小为2.1x1.0cm。

诊断

    1.中医诊断：不孕  (肾虚肝郁型)

2.西医诊断：卵巢早衰。

治法：补肾填精，疏肝解郁。

方药：

（1）二仙汤合逍遥散加减。

仙茅20g    淫羊藿20g    巴戟天20g  当归15g    知母15g  甘草10g

        枸杞子25g  山茱萸20g    人参20g    白芍25g    柴胡15g  茯苓20g

        白术20g    薄荷10g      鹿茸片5g   紫河车10g

14剂，日1剂水煎取汁400ml分两次早晚温服。

（2）耳穴埋豆：选穴：肾、心、肝、脾、内分泌、卵巢、交感、皮质下、神门。

方法：每日双耳轮流按压，于巳时（9点-11点）、酉时（17点-19点），每次按压5分钟，热胀微痛为度。

医嘱：（1）多食黑豆、黑米、木耳等黑色食物；可饮用豆浆，每周2-3次；多食豆腐、黄豆芽等豆制品；可适当饮用蜂蜜、蜂王浆。忌食甜食、肥甘厚味、油炸食品。（2）规律作息，忌熬夜；适当运动，可做瑜伽、快走、慢跑等运动，保持情绪稳定，心情愉悦。（3）服药期间忌食绿豆，生冷辛辣制品。

二诊：2019年7月24日

患者服药后未出现阵发性烘热，烦躁易怒症状减轻。仍觉腰膝酸软。舌暗红，苔薄白，脉沉。上方去薄荷，加续断20g。以加强补肝肾，强腰膝之力，35剂。

三诊：2019年9月4日

月经8月27日来潮，行经6天，经血量正常。饮食正常，腹泻，每日2-3次，偶有腹胀鸡内金20g、砂仁10g健脾消食。舌质淡红，苔薄，脉沉细。复查性腺六项：FSH：40.85IU/L, LH：16.95IU/L，E2：76mol/L，P：0.44nmol/L ，T：0.8nmol/L , PRL：356mIU/L。上方去柴胡、茯苓加肉桂、陈皮以健脾温阳，活血通脉止泻；鸡内金20g、砂仁10g健脾消食。每于月经中期（氤氲之时），原方中加紫石英30g鼓舞肾阳，以促卵泡发育。35剂。

四诊：2019年9月18日

患者自诉近期工作压力较大，连续4天腹痛、腹泻，每日3-4次，偶有腰酸。舌质淡红，苔薄，脉弦细。考虑患者病久加之思虑过度，肝郁克脾，拟以参苓白术散加减以健脾止泻。人参15g，茯苓20g，白术20g，白扁豆20g，陈皮15g，莲子20g，山药20g，甘草20g，薏苡仁30g，白芍30g，防风15g，芡实20g，补骨脂20g，砂仁20g。7剂。

五诊：2019年9月25日

患者服上方1周后大便正常，便前偶有小腹部不适，时有胃胀，无其他不适。舌质淡红，苔薄，脉弦细。继续以二仙汤加减补肾益精为主调理月经周期，28剂。

疗效转归

通过5个多月的治疗，患者月经周期28-30天，经期5-7天，经血量增加，临床无明显不适症状。11月11日检查确定妊娠。12月25日因出现阴道少量流血，行超声检查提示：宫内妊娠，头臀长5.43cm；孕酮104.1nmol/L。于我院保胎治疗。后随访患者孕足月经剖宫产分娩。

【按语】

该患者平素月经周期24天，既往自然流产病史，10年内未避孕未受孕。肾气不足是导致以上病症的核心所在。综合四诊分析证属肾虚肝郁型。法以补肾填精，疏肝解郁。拟方二仙汤合逍遥散为基础方进行加减应用。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾助阳，强阴益精，既“补水火之不足”，又“益心肾之有余”；知母滋肾阴以泻肾中之火；当归补血和血，柔肝润燥，亦可制约“二仙”的辛热燥烈之性；加白芍敛阴和营；归芍可益精柔肝、养血敛血。加山茱萸、枸杞子补益精诸不足，以知母苦寒坚阴防其滋腻。病久情郁肝滞，木郁克土，表现出烦躁易怒、腹胀、腹泻等症，故加入柴胡、茯苓、白术、薄荷，与当归、白芍组成了逍遥散以疏肝扶脾，养血和营。鹿茸甘咸温，归肝肾经，“善于补肾壮阳，生精益血，补髓健骨”具有振奋和提高机体功能，与枸杞子相配伍可平补肝肾精血。紫河车为血肉有情之品，具有温肾补精、大补气血的作用，可提高雌激素水平，增加子宫内膜厚度。紫石英温煦子宫，起引导之功，卵子的排出有赖于肾阳的鼓动，在排卵期时加入紫石英以鼓舞肾气以促排卵。紫河车与紫石英合用，通补共用，动静结合，调经种子以助孕。方中加砂仁、陈皮、鸡内金以健运脾胃，起到先后天同补，补而不滞的作用。

于帮国主任医师认为，该患发病之本在于肾，肾虚日久，肝木失于濡养，肝郁克脾，脾失健运，从而出现的一系列病症。治疗上抓住核心病机，以补益肾之阴阳的二仙汤加上调肝理脾的代表方逍遥散为基础方进行加减运用，久病肝郁克脾出现腹胀、腹泻等病症明显，四诊时以参苓白术散调理脾胃有“急则治标”之意。后续的治疗也加入了鸡内金、陈皮、砂仁调理脾胃，以补后天之本。肾阴是卵泡发育成熟的物质基础，肾阳有鼓动、温煦激发且维持动力的作用，为卵泡的生长发育提供条件，于帮国主任医师常在氤氲之时加入紫石英鼓舞肾气以促排卵。基于《内经》尤其注重患者的日常调护。“肾其色黑”，指导患者平时多食用黑豆、黑米、木耳等食物以补益肾气；“甘入脾”，肆食肥甘厚味易滋腻碍脾，故嘱患者忌食甜食及油炸食品并结合现代医学研究，豆浆、蜂蜜含有雌激素，亦嘱患者多食用该类物质。根据子午流注养生法，将人体十二脏腑的气血运行与十二时辰相对应，选取耳部对应的心、肝、脾、内分泌等穴位进行耳穴埋豆，同时在巳时、酉时即脾肾所对应的时辰指导患者进行按摩以调理体质。种子贵先调经，经治疗半年，患者临床诸证痊愈，月经调畅，自然受精成孕。本案选方精良，用药考究，直中病机，药到病除。