妊娠期恶心与呕吐：全面管理与治疗策略

妊娠期恶心与呕吐：全面管理与治疗策略

杨倩

成都市妇女儿童中心医院   610091

恶心伴或不伴呕吐在妊娠早期十分常见，以至于轻度症状可视为早期妊娠或中期妊娠前期的正常生理反应。但这些症状可能严重影响孕妇及家人的生活质量，尤其是持续性和或严重症状。多达90%的妊娠会出现一定程度的恶心，伴或不伴呕吐。轻度妊娠相关的恶心与呕吐俗称为“晨吐”，但症状可发生于全天任意时间，也可能仅在晚上发生，且常常（80%）持续一整天。

妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3％～1.0％发展为妊娠剧吐。大多数妊娠剧吐发生于妊娠10周以前，典型表现为妊娠6周左右出现出现恶心呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。极为严重者甚至出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。

妊娠期恶心和呕吐患者的治疗取决于以下因素：症状严重程度，症状对健康和生活质量的影响，治疗对母胎的安全性。妊娠期轻度恶心和呕吐通常是一种自限性情况，不会影响妊娠结局。治疗通常包括保守治疗(膳食和生活方式调整)和/或药物治疗。门诊治疗失败的患者可能需要住院静脉补液和用药。早期干预和治疗可以防止这些患者进展为妊娠剧吐，这种情况虽然少见，但可能需要肠内或肠外营养。

症状严重程度(例如呕吐频率)每天都可能不同，因此应在每次就诊时评估妊娠期恶心和呕吐严重程度。治疗目标：①减轻症状并提高生活质量。②若存在低血容量、酮尿和电解质异常，予以纠正。③预防持续呕吐的严重并发症，包括但不限于维生素缺乏、电解质紊乱或体重减轻。④尽量减少孕妇药物治疗对胎儿的潜在影响。

若症状以恶心为主，初始治疗包括指导患者采取保守措施，例如调整膳食和生活方式以及回避诱因。如果保守治疗无效，则开始药物治疗可避免症状进展。

调整膳食：①在感到饥饿之前进食，或一感到饥饿就立即进食，以免空腹加重恶心。也可在早上起床前和夜间吃点零食，例如起夜前吃干。与单纯碳水化合物相比，含蛋白质的食物更可能防止恶心。每餐都要吃。②正餐和零食应细嚼慢咽，并且每1-2小时少量进食1次，以免过饱，否则也会加重部分患者的恶心。用水漱口、刷牙或吮吸薄荷糖可以减轻餐后恶心。③确定自己最能耐受的食物并尝试食用。对部分患者有帮助的膳食调整包括：忌咖啡，忌辛辣、味道刺激、高脂、酸性及非常甜的食物，选择高蛋白、清淡、低脂、质地较干和/或咸的零食/正餐，例如坚果、椒盐脆饼干、薄脆饼干、谷类、烤面包片、米饭。在一般人群中，如果恶心症状与胃排空延迟(胃轻瘫)有关，应通过含低脂食物、可溶性纤维和流质食物(例如，匀浆膳)的膳食来改善，因为胃更易排空这类食物。

液体：①摄入液体与进食固体食物之间至少间隔30分钟，以尽量减少胃部饱胀感。②选择冷凉(或部分冰冻)、清亮、含二氧化碳或酸味的液体。冰棒和姜汁汽水通常耐受良好。但有些患者不能耐受碳酸饮料，因为二氧化碳的释放会导致胃胀并加重症状。一些患者发现有芳香味道的液体如柠檬茶、薄荷茶等更容易耐受，并有助于减轻恶心。③少量摄入液体；使用吸管或非常小的杯子有时会有帮助。如果能耐受，可用少量含电解质的运动饮料来替代液体和电解质。

避免诱因，除了调整膳食，避免环境诱因也是减轻症状的关键：①部分诱因包括：房间不通风、刺激气味(例如，香水味、化学品气味、食物气味、烟味)、热、潮湿、噪音，以及视觉或躯体运动(例如，闪烁的灯光、驾驶)。进食后立即躺下以及左侧卧位是潜在加重因素，因为这些动作可能延迟胃排空。快速变换体位和休息/睡眠不足也可能加重症状。②冷的固体食物比热的固体食物更容易耐受，因为气味更小，需要的准备时间也更短(患者自己做饭时接触诱因的时间更短)。③餐后刷牙、吐出唾液和频繁漱口可能也有帮助。如果味道强烈的牙膏会触发症状，可换用另一种牙膏。④在进餐时/餐后服用产前维生素可能有帮助，可选择睡前与零食同服或清晨早餐后服用。与片剂或胶囊相比，一些患者可能更容易耐受咀嚼型产前维生素。铁剂对胃有刺激，可诱发恶心和呕吐，故症状缓解前应避免使用含铁产前维生素/补充剂。如果停用产前维生素，推荐使用含叶酸(400-800ug/d)的补充剂，尤其是早期妊娠全程，直至能够重新耐受产前维生素。

姜补充剂：患者可尝试含姜的食物，如姜茶、用姜或姜糖汁做成的食物或饮品等。数篇针对随机试验的meta分析发现，与安慰剂相比，姜能缓解恶心，但未显著减轻呕吐。

维生素B6单药治疗，推荐维生素B6作为治疗恶心的初始药物。维生素B6可缓解恶心，安全性好且副作用极小。维生素B6单药治疗的常规剂量为10-25mg口服，每6-8小时1次，按需使用。

其他干预措施：针刺、穴位按压或穴位电刺激。心理治疗可用作辅助手段，因为其可缓解由恶心、妊娠及其他伴发事件引起的不适，尤其是确定了焦虑的心理原因并且可以缓解的情况下。

若有低血容量症状(例如疲乏、体位性头晕、口渴、心动过速、尿量减少和排尿频率降低)，或者因恶心呕吐而不能摄入或留存食物/液体超过12小时，则应联系产科。应给与补液和静脉止吐等治疗。

虽然孕妇的病程可能漫长且痛苦，但没有重度营养不良的情况下，妊娠期恶心和呕吐通常不会影响妊娠结局。尽管妊娠剧吐可能较严重且伴随早期体重减轻，但大多数研究指出，只要妊娠前体重正常且之后在妊娠过程中有“追赶性”体重增加，重度呕吐就不会影响婴儿的出生体重和出生胎龄。而重度呕吐且需要多次住院的患者可能没有“追赶性”体重增加，婴儿的出生体重更可能受到不良影响，并且有时出现胎儿生长受限。

再次妊娠时，妊娠期恶心和呕吐很可能再发，严重程度通常相近。

建议所有育龄女性至少从妊娠前1个月开始每日服用含0.4-0.8mg叶酸的多种维生素；这可降低先天性异常风险(尤其是神经管缺陷)，可能也有助于降低妊娠期恶心和呕吐的发生频率及严重程度。多种维生素的积极作用可能归功于机体营养状况和代谢获得总体改善。