急性肾损伤在重症患者中的诊断与治疗

急性肾损伤在重症患者中的诊断与治疗

云会先

北大医疗海洋石油医院  天津滨海新区  300452

摘要：在重症医学领域，急性肾损伤（AKI）是一种常见且严重的并发症。随着现代医疗技术的发展，重症患者的生存率有所提高，但AKI的发生率却并未显著降低，反而因其复杂的病理生理机制和不良预后成为临床关注的焦点。重症患者发生AKI不仅会延长住院时间、增加医疗费用，还与较高的死亡率密切相关。

关键词：急性肾损伤；重症患者中；诊断与治疗

引言

急性肾损伤（AKI）便是其中较为常见且严重的一种，据统计，在重症患者群体中，AKI的发病率呈上升趋势。重症患者由于自身病情严重，身体机能处于不稳定状态，一旦发生AKI，会进一步加重病情，增加患者的死亡风险，延长住院时间并提高医疗成本。

1.急性肾损伤的定义与分期

急性肾损伤（AKI）是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。目前国际上广泛采用KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）的定义标准。即48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或已知或推测在过去7天内血清肌酐升高至≥1.5倍基线值；或持续6小时尿量＜0.5ml/（kg·h）。

AKI的分期依据也是基于上述指标的变化程度。1期为血清肌酐升高达1.5-1.9倍基线值或升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），尿量＜0.5ml/（kg·h）持续6-12小时；2期为血清肌酐升高达2.0-2.9倍基线值，尿量＜0.5ml/（kg·h）持续12小时以上；3期为血清肌酐升高达3.0倍基线值或升高至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）或开始肾脏替代治疗，或＜18岁患者eGFR＜35ml/（min·1.73m²），尿量＜0.3ml/（kg·h）持续24小时以上或无尿持续12小时以上。准确的定义和分期有助于对AKI患者病情严重程度的判断以及后续治疗方案的制定。

2.重症患者急性肾损伤的病因

重症患者发生急性肾损伤的病因是多方面的。肾前性因素较为常见，其中有效循环血容量不足是重要原因，如重症患者因创伤、烧伤等大量失血，或者因呕吐、腹泻等严重脱水，肾脏灌注减少从而引发AKI。心功能不全也可导致，像心肌梗死、心肌病等引发的心衰，会使心输出量降低，肾脏血流灌注不足。肾血管收缩也会引起，某些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药等可导致肾血管收缩。

急性肾小管坏死可由缺血性因素（如休克时长时间的肾脏低灌注）和肾毒性因素（如使用氨基糖苷类抗生素、造影剂等）引起。重症患者可能并发的肾小球疾病，如急进性肾小球肾炎等，以及药物过敏等引起的肾间质疾病也可导致AKI。肾后性因素方面，尿路梗阻在重症患者中也可能存在，例如前列腺增生、泌尿系统结石等，导致尿液排出受阻，进而引发急性肾损伤。

3.急性肾损伤在重症患者中的诊断与治疗

3.1急性肾损伤在重症患者中的诊断

3.1.1临床症状与体征

重症患者发生急性肾损伤（AKI）时，临床症状与体征具有一定的提示意义。少尿或无尿是较为常见的表现，这是因为肾脏功能受损，无法正常滤过和排泄尿液。患者可能出现水肿，从眼睑、下肢逐渐蔓延至全身，这是由于水钠潴留所致。消化系统症状如恶心、呕吐、食欲减退也较为常见，这与体内毒素蓄积影响胃肠道功能有关。神经系统方面，患者可能出现意识障碍、嗜睡、烦躁不安等，这是由于AKI导致尿毒症毒素在体内堆积，影响神经系统功能。还可能出现呼吸急促，这可能与代谢性酸中毒引起的代偿性呼吸改变以及肺水肿有关。这些症状与体征并非AKI所特有，但在重症患者中出现时应警惕AKI的发生。

3.1.2实验室检查

实验室检查对于重症患者急性肾损伤（AKI）的诊断至关重要。尿液检查方面，尿比重可反映肾小管的浓缩功能，AKI时尿比重常降低。尿渗透压也可能异常，常低于正常范围。尿蛋白和尿潜血的检测有助于判断肾脏损伤的部位和原因，如肾小球疾病常伴有尿蛋白增加，而肾小管损伤可能出现尿潜血阳性。尿沉渣检查可发现细胞和管型，如肾小管上皮细胞、红细胞管型等。血液检查中，血清肌酐和尿素氮是常用指标，AKI时血清肌酐和尿素氮通常升高。电解质检查也很重要，AKI患者常出现血钾升高、血钠异常等情况，酸碱平衡指标如pH值、碳酸氢根等也会发生改变，常表现为代谢性酸中毒。

3.1.3鉴别诊断

在重症患者中，急性肾损伤（AKI）需要与多种疾病进行鉴别诊断。首先要与慢性肾脏病急性加重相鉴别，慢性肾脏病患者多有明确的既往病史，如长期的高血压肾病、糖尿病肾病等。从肾脏大小来看，慢性肾脏病患者肾脏多有缩小，而AKI患者肾脏大小一般正常或增大。慢性肾脏病患者常伴有贫血，AKI患者在疾病早期一般无贫血表现。其次，要与其他可导致少尿的疾病鉴别，例如尿路结石，尿路结石患者常有典型的肾绞痛症状，疼痛较为剧烈，可向会阴部放射，而AKI患者的少尿一般无这种疼痛症状。尿路结石患者在影像学检查中可发现结石影，这也是重要的鉴别点。准确的鉴别诊断有助于制定正确的治疗方案。

3.2急性肾损伤在重症患者中的治疗

3.2.1一般治疗

一般治疗在重症患者急性肾损伤（AKI）的治疗中具有重要意义。液体管理是关键环节，需根据患者的具体病因进行调整。若为肾前性因素导致的AKI，如有效循环血容量不足时，需谨慎补液，可依据中心静脉压等指标来监测补液量，避免补液不足或过度。营养支持也不可或缺，要保证患者摄入足够的热量，一般重症患者每天热量摄入应在20-30kcal/kg，同时根据患者的肾功能情况调整蛋白质的供给量，以维持患者的营养状态。患者应保证充足的休息，避免过度活动加重肾脏负担，但也要适当进行床上活动，防止血栓等并发症的形成。

3.2.2病因治疗

病因治疗是重症患者急性肾损伤（AKI）治疗的核心。对于肾前性AKI，若因失血导致有效循环血容量不足，应及时输血补充血容量；若是脱水引起的，则进行补液治疗。心功能不全引发的AKI，要通过药物（如强心药、利尿剂等）改善心功能，增加肾脏灌注。肾血管收缩相关的AKI，需调整或停用导致肾血管收缩的药物。肾性AKI方面，急性肾小管坏死时要尽快去除肾毒性物质，如停用相关药物，并维持水电解质平衡。肾小球疾病可能需要使用免疫抑制剂等药物。肾间质疾病若是药物过敏引起的，应停用致敏药物，必要时使用糖皮质激素治疗。肾后性AKI则要尽快解除尿路梗阻，如导尿或手术等。

3.2.3肾脏替代治疗

肾脏替代治疗是重症患者急性肾损伤（AKI）治疗的重要手段。肾脏替代治疗的时机非常关键，当患者出现严重的高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿等情况时应考虑及时进行。肾脏替代治疗方式有多种。间歇性血液透析，其透析效率高，适用于血流动力学相对稳定的患者。连续性肾脏替代治疗（CRRT），对血流动力学影响小，能持续缓慢地清除体内的毒素和多余水分，更适合重症患者。腹膜透析在重症患者中的应用有一定局限性，如可能导致腹腔感染等并发症。肾脏替代治疗过程中可能会出现如低血压、凝血功能障碍等并发症，需要密切监测并及时处理。

结束语

急性肾损伤在重症患者中的诊断需综合临床症状、体征、实验室检查等多方面因素进行判断，以此解决早期发现的问题。而治疗则通过一般治疗稳定患者状况、病因治疗针对根源、肾脏替代治疗改善肾脏功能等方法，解决减轻肾损伤、提高重症患者存活率及改善预后的问题。

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