ICU重症患者的营养挑战与解决方案

ICU重症患者的营养挑战与解决方案

穆伦琴

泸州市龙马潭区人民医院，四川 泸州，646000

在重症监护室（ICU）中，患者由于疾病、手术、创伤等原因，身体处于高代谢状态，营养需求显著增加，这些患者往往面临摄入不足、消化吸收功能下降等问题，导致营养不良。营养不良会削弱免疫系统，延缓伤口愈合，增加感染风险，甚至影响治疗效果和预后，因此为ICU重症患者提供合理的营养支持成为重症管理的关键部分。

一、ICU重症患者的营养需求

ICU重症患者的营养需求包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素等多个方面。能量方面，重症患者需要大量的能量来维持生命体征和身体功能，一般建议每天摄入25-30千焦的能量，对于需要大量利用肌肉的患者，能量需求可能更高。蛋白质是组织修复和代谢的重要物质，重症患者每天每公斤体重需要摄入2克以上的蛋白质，以支持肌肉质量并减少肌肉分解。对于需要大量利用肌肉的患者，蛋白质的摄入量应更高。脂肪适量的摄入可以提供额外的能量，并帮助维持肝功能。建议每天摄入10%-30%的总能量来自脂肪。碳水化合物是能量的主要来源，但过多的摄入可能导致高血糖。因此，需要根据患者的具体情况调整碳水化合物的摄入量。微量元素和维生素方面，重症患者通常需要更多的微量元素和维生素，以支持免疫功能和整体健康，如锌、铁和维生素C是促进伤口愈合所必需的。

二、营养支持的重要性

通过合理的营养支持，可以满足患者的代谢需求，促进组织修复，增强免疫力，减少并发症的发生，从而提高患者的康复速度和生存率。营养支持不仅有助于提供必要的营养和能量，还能维持患者的代谢平衡，促进其生理功能的恢复。

三、营养支持的方法

ICU重症患者的营养支持方法主要包括肠内营养和肠外营养两种。

肠内营养：肠内营养是指通过胃肠道途径为患者提供营养物质的方法。对于ICU患者来说，如果消化道功能良好且没有禁忌症，肠内营养是首选的营养支持方式。肠内营养的优点包括符合生理特点、减少感染风险、操作相对简单等。在实施肠内营养前，应评估患者的胃肠道功能和营养需求，选择合适的肠内营养制剂，如整蛋白型、短肽型或氨基酸型等。通过鼻胃管、鼻空肠管等途径将营养制剂输注到患者的胃肠道内。监测患者的营养状况和耐受性，及时调整营养方案。营养制剂的浓度应由稀到浓，输注速度应逐渐递增。密切监测患者的胃内残余量，防止反流和误吸。

肠外营养：肠外营养是指通过静脉途径为患者提供营养物质的方法。在患者无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足需求时，肠外营养成为必要的选择。评估患者的营养需求和静脉通路情况，选择合适的静脉通路，如中心静脉或周围静脉。配制营养液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等成分。通过静脉通路输注营养液，并监测患者的营养状况和电解质平衡。肠外营养需要严格的无菌操作，以避免感染。营养液的配制和输注应遵循一定的比例和速度，以避免并发症的发生，密切监测患者的血糖、血脂、肝功能等指标，及时调整营养方案。

四、营养支持方案的制定

由于ICU患者的病情复杂多样，因此营养支持方案需要个性化制定。在制定营养支持方案时，应综合考虑患者的年龄、性别、体重、疾病类型、营养状况、代谢状态以及治疗目标等多个因素。

1. 评估患者的营养状况：通过测量体重、身高、血液检查等手段评估患者的营养状况和需求。
2. 制定营养目标：根据患者的具体情况和治疗目标，制定个性化的营养目标。
3. 选择营养支持方式：根据患者的胃肠道功能和营养需求，选择合适的营养支持方式（肠内营养或肠外营养）。
4. 制定营养计划：根据患者的营养目标和支持方式，制定详细的营养计划，包括营养制剂的选择、输注途径、输注速度、监测指标等。
5. 实施和调整：按照营养计划实施营养支持，并根据患者的反应和监测结果及时调整营养方案。

五、营养支持的监测与调整

在营养支持过程中，需要定期监测患者的营养状况和生理指标，如体重、血糖、电解质水平、肝肾功能等。根据监测结果，及时调整营养支持的种类、剂量和途径，确保患者获得最佳的营养支持效果。营养支持过程中可能出现一些并发症，如胃肠道不适、感染、电解质失衡、代谢紊乱等。医护人员应熟悉并发症的预防和处理方法，如调整营养液的浓度和速度、加强无菌操作、定期监测和调整电解质水平等，以确保患者的安全。

六、营养风险筛查与评估

合理的营养支持方案需要基于患者的营养风险筛查和评估。营养风险筛查量表（如NRS2002和NUTRIC）可以用于标准化衡量患者的营养状态。NRS2002主要包括年龄、体重、BMI、进食量改变以及疾病严重状况，易于评估实施，且能较好地预测病人的营养状态变化，NRS2002在部分类别病人中的应用效果存在一定的不足，对于ICU病人或老年病人，评估结果较为粗略，可能低估病人存在的营养风险。NUTRIC评分则专门针对重症医学领域，包括年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症、入住ICU前住院天数和白介素—6水平等，综合衡量了病人的整体营养不良状态、急慢性炎症生理状况、病情严重程度等，能更准确地评估病人的营养风险。

七、营养支持的挑战与应对策略

在ICU重症患者的营养支持过程中，面临诸多挑战。

1. 消化吸收功能障碍：重症患者由于疾病或药物影响，可能出现消化吸收功能障碍。此时，需要选择合适的肠内营养制剂和输注方式，避免加重胃肠道负担。
2. 高代谢状态：重症患者由于身体应激反应，代谢率增高，能量和蛋白质消耗增加。需要提供充足的能量和蛋白质支持，以满足患者的代谢需求。
3. 感染风险：营养支持过程中，特别是肠外营养，存在感染风险。需要严格的无菌操作，密切监测患者的感染指标，及时处理感染问题。
4. 并发症预防与处理：营养支持过程中可能出现胃肠道不适、电解质失衡、代谢紊乱等并发症。需要密切监测患者的生理指标，及时调整营养方案，预防并发症的发生。

结语

通过合理的营养支持，可以满足患者的代谢需求，促进组织修复，增强免疫力，减少并发症的发生，从而提高患者的康复速度和生存率。肠内营养和肠外营养是ICU营养支持的两种主要方式，每种方式都有其独特的优点和适用范围。在实际应用中，应根据患者的具体情况和营养需求制定个性化的营养支持方案，并确保营养的有效摄入和吸收。通过全面的营养评估、合理的营养支持方案、密切的监测与调整，可以为ICU重症患者提供最佳的营养支持效果，促进其早日康复。