关于盐城市大丰区推进医保公共服务建设的思考

关于盐城市大丰区推进医保公共服务建设的思考

王军勇

盐城市医疗保险基金管理中心大丰分中心 

摘要：提升医保公共服务能力是新时代医保制度改革创新、建设发展的战略任务和核心目标之一。本文系统梳理了盐城市大丰区推进医保公共服务建设主要做法，对进一步医保公共服务建设进行了探索和思考。

关键词：医保；公共服务；经办管理。

近年来，盐城市医疗保险基金管理中心大丰分中心深入贯彻落实党中央关于健全基本公共服务体系，巩固提升医疗保障经办服务体系和综合能力的要求，聚焦医保经办政务服务的堵点和痛点问题，全面建设优质便捷、运行高效、管理有序的医疗保障经办管理服务体系，让群众在“家门口”享受到高效、优质、便捷的医疗保障服务，取得良好社会效益。

一、医保公共服务建设情况

（一）织密经办服务网络，服务空间延伸。

结合大丰地域特点，通过整合服务资源，逐步建立起以区医疗保障服务大厅为核心，乡镇（街道）、村（社区）医保服务网点为补充的医保经办服务网络。

1﹒打造标准化服务大厅。过去，大丰区医保经办服务窗口依托区社会保障服务大厅，布局不合理，空间狭小，环境拥挤，声音嘈杂，广播叫号和窗口交流难以听清。同时，参保群众来办理业务，要区分类别取号，服务效率低下，时常产生矛盾，窗口经办压力较大。为改善医疗保障窗口经办环境，更好地服务全区66万基本医疗保险参保人员，积极应对，在区政府的支持下，投入240万元，将医保经办服务窗口从社会保障服务大厅整体搬迁，新建面积约600平方米的标准化医疗保障服务大厅，设置业务经办区、导服区、等候休息区、自助服务区、办公区等5个功能区域，16个医保综合服务窗口，办理事项涵盖33项省医疗保障经办政务服务事项清单。配备饮水机、老花镜、轮椅、常用药品等便民设施。

2﹒经办网络向镇（村）延伸。区政府分别召开镇（街道）、村（社区）“15分钟医保服务圈”建设专题部署推进会，明确“15分钟医保服务圈”建设目标任务和时间节点，确保镇（街道）、村（社区）“15分钟医保服务圈”建设100%全覆盖。区医保分中心班子成员与相关科室分别对各镇（街道）、村（社区）进行挂钩指导、对点联系，协调解决实际困难，确保周周有落实，月月出形象。各镇（街道）服务点依托镇（街道）便民服务中心打造。其中，万盈镇、白驹镇、三龙镇3个区域医保服务点与所在镇便民服务中心比邻而建，设置4-6个医保服务窗口，经办人员由区医保分中心选派优秀骨干驻点服务。其它10个镇（街道）在便民服务中心内设1-2个医保服务窗口，经办人员由各镇（街道）进行招聘，通过为期1个月的窗口跟班学习和集中授课，考试合格后上岗。村（社区）医保服务窗口，主要依托村（社区）便民服务中心建设，设1个医保服务窗口，窗口工作人员由村组干部或村医兼任。各医保服务点实现挂牌服务、设施设备、服务人员、服务内容四到位，城乡居民在家门口就能享受到便捷高效的医疗保障服务。

3﹒整合优化院端医保服务。充分发挥基层医疗卫生机构的作用，在各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）设立医保服务点，在区直医院建设3家区直医院医保服务站。鼓励医疗机构将医保政策宣传、医护人员医保政策培训、院内医保纠纷化解等职能纳入医保服务站，将新生儿参保登记等事项下发至医疗机构医保服务站。医保部门加强指导监管力度，加强制度执行和档案管理，不断优化院端医保服务体系，确保参保患者医保办事“不出院”。

（二）规范医保经办流程，服务方式便捷。

严格落实《盐城市医疗保险业务经办标准化手册》和《全省医疗保障经办政务服务事项清单》，按照“六统一”和“四最”要求规范医保经办服务。

1﹒服务事项应放尽放。按照“依事确权、权责对等”原则，规范赋权基层经办服务事项，尽可能将更多资源、服务下放到基层办理。3个区域医保服务点经办事项与区医疗保障服务大厅相同，涵盖33项省医疗保障经办政务服务事项清单，服务辐射周边乡镇。10个镇（街道）便民服务中心医保窗口经办15项高频医保服务事项清单。村（社区）医保服务窗口经办6项医保服务事项清单。梳理出个人参保信息查询、异地就医备案、门慢门特定点变更等15项高频医保经办服务事项，下放至医院医保服务站办理，打通医保服务“最后一公里”。

2﹒推行综合柜员制。全面实施医保服务一体化“综合柜员制”，按照“一窗受理、一次办好”改革要求，推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合服务模式。全区所有通办点均提供与区医保大厅窗口全口径对应、无差异受理、同质化服务的原则，建立了统一的事项清单、办事流程、风险内控、业务指导、资料流转工作机制。实行首问负责制、一次性告知制、限时办结制和告知承诺制，要求所有合规业务在一个窗口就一次性完结，有力提高了服务效率。

3﹒深化放管服改革。深化“最多跑一次”改革，群众办事更“省时”。大力推广线上办理模式，积极引导参保群众网上办、掌上办，倡导业务“跑零次”，33项省医疗保障经办政务服务事项

全部实现网上办、掌上办，同时鼓励参保企业通过医保申报系统网上办理参保业务；简化意外伤害医疗费报销流程，委托保险公司进行核查，在大丰医院住院的，确保在出院前核查结束，不影响其出院即时结算，减轻医保经办工作压力，提高经办服务效率；梳理“容缺审批”服务事项，对异地就医备案、账户一次性支取、意外伤害费用报销等在提供了必备材料的情况下，可提供承诺书，先期受理，后续材料可后期补充，通过部门间数据共享可查询到的信息，也无需参保人提供；大力缩短办理时间，慢性病办理时间由过去的半年一次改为即时办理；外伤报销因需调查，过去要几个月，现在也能在规定的20个工作日内办结；下放审批权限，在大厅设立税务、农商行专门服务窗口，实行参保缴费、基数申报、缴费扣款“一站式”服务，参保群众多部门经办的事项在大厅就能解决。

（三）强化经办队伍建设，服务方式温馨。

以方便参保群众象为目标,多措并举加强医保队伍建设，提升医保干部队伍能力，以过硬作风着力解决医疗保障难点堵点问题。

1﹒开展行风建设。加强经办工作人员的政治素质和业务能力的培养，从业务经办、服务质效、廉洁自律等方面制定基层医保服务示范点管理制度，健全考核机制，提升服务效能。对经办工作人员开展动态测评，实施“好差评”制度，强化结果运用，选树一批“优质服务窗口”，把考评结果作为评先评优、选人用人、惩戒问责的重要依据。定期对各医保服务点（站）行风建设情况开展督查，强化问题整改，形成长效机制。

2﹒规范服务礼仪。坚持以人为本、服务至上的理念，开展“双亮”活动，积极践行“经办服务也是一种医保待遇”理念，党员佩戴党徽上岗、工作人员佩戴胸卡上岗，亮身份、亮职责，着力提升群众的获得感体验感，努力以一流工作标准、一流服务水平、一流服务效率、一流服务体验，树立为民服务先锋形象。

3﹒提升人员素质。建立健全基层经办队伍人员培养和考核体系，不断提升干部队伍的政治素养和业务水平，让更多的干部能做到干一行、爱一行、专一行，从“独角兽”变“多面手”，从“门外汉”变成“业务通”，做到开口能讲、提笔能写、问即能答，遇事能办。组织开展业务培训，由经办机构条线业务骨干集中授课。开展练兵比武活动，参加人员涵盖全部各类基层医保服务窗口。

二、存在问题

（一）镇村医保服务点人员服务能力较弱。

基层医保服务网点，尤其是村级医保服务网点，工作人员配备大多数为兼职人员，人员流动性快、年龄结构老化、文化程度参差不齐，而医保政策广、专业性强、服务要求高，基层医保现有人员配置难以适应当前医疗保障高质量发展的要求。

（二）医保经办服务仍需加强提升。

近年来，通过整合资源、优化流程、提升效能，医保服务更有水平、更加高效、更为便捷，能够满足绝大多数参保群众就近办理医保业务的需求。但老弱病残及偏远村民等不同群体对医保服务有着差异化的需求，医保服务的可及性、精准性等方面还存在短板，提升群众在医保领域的获得感和满意度仍是医办经办机构接续奋斗的目标。

（三）医保政策宣传引导不足。

近年来，医保部门大力推进基层医保经办服务网络建设，取得显著成效。但由于医保政策宣传引导不足，仍有许多群众不愿在镇、村基层医保服务网点办理业务，导致区级医保业务经办量仍然居高不下。

三、下一步工作举措

（一）提升经办人员素质。

制定基层医保经办人员长效培训学习计划，针对性、系统性、连续性组织开展培训，全方位、多维度、深层次提升基层经办人员的服务能力和服务水平，让老百姓“小事不出村、大事不出镇”，有效打通服务群众“最后一米”。

（二）加强医保政策宣传。

切实加大医保政策宣传。充分利用各种宣传媒介，推动参保群众及时熟悉掌握“15分钟医保服务圈”功能定位、服务范围、服务内容、服务流程等，持续提升参保群众知晓率、使用率和满意度。积极推广应用医保电子凭证，提高医保电子凭证激活使用率。

（三）优化医保服务能力。

坚持“为民、务实、便捷、高效”的服务理念，健全完善医保经办服务标准化，持续推进医保服务网上办理，提升医保智能化、信息化水平，让“数据多跑路,群众少跑腿”，优化医保经办服务“最后一公里”。积极与市医保局对接，完善医保信息平台功能，推进实施“互联网+政务服务”，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，实现“智慧”医保目标。

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