以慢性病管理为抓手，创新医防融合新模式

以慢性病管理为抓手，创新医防融合新模式

刘星明  朱小玲（通讯作者）

重庆市巴南区二圣镇卫生院 重庆 400054

重庆市巴南区疾病预防控制中心 重庆 400054

目前人口老龄化的问题已经成为全球共同的社会问题，随着医疗技术的提升，以及生育率的下降，老龄化的问题将持续且深入发展。慢性疾病作为对老年人身心健康危险的重要原因，已严重影响个人的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此迫切需要加强慢病防治工作。近年来，巴南区二圣镇卫生院积极探索医共体框架下医防融合新机制，坚持预防为主，创新慢病管理模式，不断提升慢性病规范化管理水平。

一、实施背景‍

随着经济社会的发展和人们生活方式的变化，以高血压、糖尿病等为主的慢性病发病率呈明显上升趋势。《中国心血管健康与疾病报告2019》中显示，18岁以上成年人血压正常高值检出率为41.3%，糖尿病标化患病率为10.9%。据山东省发布的情况来看，18～69岁居民中高血压、糖尿病患病率分别为21.1%和9.1%。据国家卫健委2019年统计，慢性病引起的死亡人数约占总死亡人数的88.0%，由此导致的疾病负担占总疾病负担的70.0%以上。且慢性病患者很大比例集中在农村，集中在老弱病残和建档立卡的贫困户中，这些人员自我管理意识不足、能力不强，小病拖大的情况非常普遍，给本人、家庭、社会和政府带来很大负担，导致因病致贫、因病返贫和医保资金穿底等情况的发生，应引起高度关注。二圣镇处于丘陵地带，大多数是农民出生，文化程度不高，主动接受健康服务及健康知识意识不强。居民无法从“被动服务”转向 “主动参与”的模式。加之服务体系不健全，直接影响了慢性病随访管理可及性和规范性。因此，提高宣传力度、开设全科门诊、转变服务模式、优化内部配置是实现慢性病患者规范化管理的重要方向。

二、主要做法

（一）实行包片制工作模式。由各科临床医生包括全科医生作为团队长实施分片包干。实行“五定”工作模式，即：定人员、定村居、定电话、定地点、定时间的工作机制，为老年人、慢性病患者、低保户、特困户、结核、严重精神障碍等重点人群提供安全、有效、连续、可及的基本公共卫生服务

（二）开设全科门诊。为了更好的服务于辖区慢性疾病的居民，节省居民开药时间。二圣镇卫生院开设全科诊室，由全科医生轮流坐诊，提供预防、保健、康复、健康知识、慢性疾病随访、解读体检报告等一体化服务。

（三）开展免费健康体检，应管尽管提高规范管理率。2023年多次与二圣镇政府相关领导召开会议进行宣传发动和安排部署，成立体检专班，整合街道及村居力量，明确分工，各负其责，做好体检工作的宣传发动。通集中体检，以村为单位对慢性病患者、老年人、低保户、特困户、严重精神障碍、结核等患者按照轻、中、重实行分级管理，建立台账。家庭医生团队根据体检报告等情况进行健康监测和随访服务，及时掌握基本信息及健康状况，科学指导日常管理，督促患者定期到二圣镇卫生院进行复查复诊。

(四）构建“医防融合”新模式

一是规范管理慢性病，实行一体化管理工作。镇卫生院的临床医师与上级指导医院（重庆市第七人民医院，简称“市七院”）的专家以及乡村医生共同联合，形成上下联动，对慢性病患者实施分类、分级、分片、分标管理，提高慢性病患者健康管理的有效性和针对性。二是实现双向转诊。家庭医生团队通过内动联系传送患者诊疗信息至上级医院相应科室，优先为患者开通预约转诊“绿色通道”。市七院将治疗后病情稳定的慢性病患者下转并由二圣镇卫生院及时纳入健康管理，形成上下联动，真正做的医防融合。按照“筛、治、管”三环节、“预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-自我管理”七步骤服务模式，提供无缝隙、全链条的医防融合服务。

（五）优惠政策引领，确保管理成效

1.对老年人、慢性病、低保户、特困户、严重精神障碍、结核等重点人群，进行家庭医生签约，确保了应签尽签， 签约一人，服务一人，满意一人。

2.门诊、出院病人随访：各家庭医生团队通过电话随访、接受咨询、上门随诊等方式，了解病人门诊就诊或出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

3.根据居民需求，设计个性化服务包，满足签约居民多元化健康需求。

三、初步成效

二圣镇卫生院立足于加强开展慢性病管理做实医防融合工作，从目前情况看，初步实现了多方共赢。

（一）高血压管理：2023年规范管理高血压患者2208人，较2020年增长36.96%；高血压患者血压控制达标率逐年上升达72%。

（二）糖尿病管理：2023年规范管理糖尿病患者616人，较2020年增长55.60%；糖尿病患者血糖控制达标率逐年上升达75%。

（三）家庭医生签约服务：2023年慢性病患者家庭医生签约率79.5%；重点人群免费体检增长15.4%。家庭医生微信活跃度95%，签约服务居民满意度95%以上。完成全人群家庭医生签约

4997人，全人群签约服务覆盖率44.09%，完成重点人群签约服务覆盖率74.07%，其中计划生育特殊家庭在家有意愿签79人，签约率100%，在家有意愿签约的残疾人332人，签约率100%，严重精神障碍患者签约80人，签约率83.33%。

（四）老年人健康管理：2023年老年人体检3209人，体检任务完成率121.46%。

（五）人民群众得实惠。通过简化流程、精细服务、政策保障，进一步提高了群众的健康意识和自我管理能力，为群众积极走进医疗机构早诊断、早发现、早治疗打好基础、做好保障，防止小病拖成大病。

（六）医疗卫生机构获发展。通过慢性病管理工作，基层医疗卫生机构人员力量得到合理使用，诊断、治疗和基本公共卫生得到合理布局，分级诊疗政策得到贯彻落实，探索出了一条可持续发展的道路。

（七）政府赢民心。通过加强慢性病管理做实医防融合，以预防为主，与去年同期相比节约了大病医保资金，有效化解了医保资金穿底的风险。有效解决了群众看病贵、看病难和看病烦的问题，使群众看病就医满意度明显提升。

四、体会

（一）以家庭医生签约服务为载体、以慢性病管理为切入点更符合基层功能定位人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，以高血压、糖尿病为首的慢病已成为居民的主要死亡原因和疾病负担，慢病患者将会是基层医疗机构主要的服务对象，基层必成为防治慢病和常见病的关键场所。基层推进以家庭医生签约服务为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点的全科医生和居民契约式服务关系的具体实践更符合基层功能定位。

（二）形成以家庭医生服务团队为主体的慢性病管理模式，深耕医防融合内涵开展慢病管理应以家庭医生为主体，服务团队整体联动为依靠；遵循慢病综合防控、疾病预防治疗和个体行为改变的理论原则；做好健康管理和健康促进，为全方位全周期保障人民健康、建设健康中国奠定坚实基础；实施过程中重点强调预防、发现、评估、治疗、随访、干预、指导一体化的全程健康照顾；整合优势资源，助力分级诊疗落到，让群众享受到更优质的医疗和公共卫生服务 。

（三）全科医生能力和数量、信息化建设以及政策支持是保障慢性病管理可持续性的关键

一是育新人，提能力。全科医生数量不足，全科服务理念、技能及健康管理水平，各责任医生还有差距，需加强基层人才队伍建设，提高卫生人员配置标准，提升服务能力。

二是补短板，增效率。智能信息建设有待完善，需要高位推动医疗卫生信息化建设，充分利用信息网络手段，提高工作效率，提升服务感受度。

三是强融合，谋发展。充分发挥卫生健康行政部门的统筹协调作用，争取医保、人社、财政等更多政策支持；从更高层面推进卫生健康大融合。