1例永久起搏器植入术患者的围手术期护理

1例永久起搏器植入术患者的围手术期护理

邵晓园

金华市人民医院   32100

【摘要】总结永久起搏器植入术围手术期的护理。护理要点包括：围术期严密观察患者的病情变化,密切监测抗凝效果及出血风险；应用早期肢体功能锻炼的理念指导患者术后循序渐进地功能锻炼；全程采取个性化健康教育和分阶段心理护理，改善患者的焦虑抑郁情绪，使患者进入稳定康复阶段。结果：患者术后未发生严重并发症，术后第5天恢复良好，步行出院，出院前程控显示为心室起搏心律。

【关键词】永久起搏器；围手术期；护理

心脏永久起搏器(Permanentpacemaker,PPM)是一种植入人体心脏后，利用特定频率的脉冲电流通过导线刺激心脏，模拟正常心脏的脉冲和传导，是目前治疗缓慢型心律失常的主要方式[1]，可改善症状、提高生活质量和挽救生命。我科于2024年4月收治1例脑梗塞、房颤、病态窦房结综合征患者，入院5天后行永久起搏器治疗，术后患者转为心室起搏心律，住院10天后康复出院，现将护理报告如下。

1临床资料

患者，男，73岁，因右侧肢体无力伴口齿含糊一天诊断为“左侧脑梗死，

心房颤动，心动过缓”入住。既往有高血压病史10余年，心房颤动及心率减慢病史10余年，饮酒史50余年。入院时患者体温36.9℃,心率45次/分，血压157/98mmHg，呼吸19次/分，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。入院后予抗血小板聚集、抗动脉硬化、抗凝、护胃、利尿等对症治疗。因动态心电图示房颤伴缓慢心室率平均40次/分，3秒以上长间歇94次,最慢心律32次/分，诊断病态窦房结综合征于住院5天后在局麻下行永久起搏器植入术，手术过程顺利，囊袋置于左肩部，心室起搏及感知功能佳，心电监护示起搏心律，为心室起搏。术后肩部制动，沙袋压迫6小时。术后切口愈合良好，无并发症发生，术后5天康复出院。

2护理

2.1围术期抗凝管理

房颤是最常见的心律失常之一。我国2004年所发表的数据显示，30-85岁人群中房颤发病率为0.77%；脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因。抗凝药物的使用在卒中的预防中有重要作用。但是起搏器植入术围术期抗凝治疗可能导致手术部位出血甚至囊袋血肿，增加感染的风险。抗凝治疗需动态评估患者发生血栓和出血的风险，指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分作为卒中风险预测指标，评分越高发生栓塞的风险越高，CHA2DS2-VASc男性≥2分，女性≥3分需服抗凝药物，但抗凝治疗后的出血风险随之增加，对使用抗凝治疗的患者采用HAS-BLED评分识别高出血风险患者，3分以上者为出血风险高危人群[2]。术前评估患者CHA2DS2-VASc评分5分，HAS-BLED评分3分。医嘱予术前3天停用抗血小板药物阿司匹林，手术当天停用低分子肝素针抗凝。患者术后切口无出血渗血，切口愈合可，术后48小时开始使用利伐沙班15mg/d口服抗凝。服药期间密切监测患者血小板、血红蛋白、凝血功能等指标，监测大便隐血情况，观察有无瘀斑、黑便等出血现象，每日查看起搏器囊袋有无肿胀，伤口有无渗血、红、肿，病人有无局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等。患者围术期未发生血栓栓塞、出血、感染等并发症。

2.2术后护理

2.2.1伤口护理：术后严密的监测对患者术后早期并发症的预防和监测有积极的作用。术后嘱患者绝对卧床休息24小时，沙袋压迫6-8小时，取平卧位或略左侧卧位，禁止右侧卧位，以免电极脱位，鼓励其他肢体床上活动。

2.2.2病情观察：术后返回病房给予心电监测24～48小时，监测心律、心率的变化，并注意观察心电图变化，观察有无电极脱落的现象。密切观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔、血胸、气胸等临床表现。观察伤口处有无渗血，红、肿、热、痛，并观察皮肤有无变暗、发紫，有无波动感，定期更换敷料，保持伤口清洁、干燥，询问患者自觉症状，密切监测体温变化，预防感染。术后监测体温的变化，遵医嘱合理应用抗生素治疗，观察伤口愈合情况。

2.2.3饮食护理：饮食上指导患者清淡易消化饮食，高营养、高维生素，少量多餐，避免过饱，避免会引起腹泻腹胀的食物。

2.2.4排泄护理：卧床期间需协助患者床上大小便，术后及时关注患者排便排尿情况，避免发生尿潴留，若术后长时间未排尿应及时采取措施，如热敷、听流水声等等。避免便秘的发生，如有发生及时采取措施，如开塞露、缓泻剂等。

2.2.5VTE的预防：在患者卧床期间加强踝泵运动的指导，增加卧床期间肢体的主动运动，关注饮水量。

2.3术后早期肢体功能锻炼

术后早期肢体功能锻炼可减少术侧肢体静脉血栓[3]及关节僵硬[4]等并发症的发生。为避免患者因担忧电极再次脱位而导致的恐动现象，护士详细讲解术侧肢体锻炼的目的、意义，请同期手术患者与之交流，术后在床边监护监测下指导患者循序渐进的术侧肢体活动。制订方案如下：（1）术后2h握拳运动。（2）术后第１天屈肘运动。（3）术后第２天外展运动。（4）术后第３天前伸运动。（5）术后第４天后伸运动。（6）术后第５天旋臂运动。（7）术后第６天攀岩运动。（8）术后第７天绕头运动。功能锻炼按照循序渐进的原则进行，每次5-15min，每天2-3次，住院期间所有康复动作均在责任护士的指导下完成。出院后嘱患者继续按照上述运动方案进行序贯的功能锻炼，责任护士定期进行电话随访，患者能配合自主锻炼。

2.4分阶段心理护理模式改善患者焦虑抑郁情绪

2.4.1急性期

入科后先给予心理评估，评估显示患者存在轻度的焦虑和抑郁。向患者详细讲解脑卒中临床症状、发病机制、康复训练、预后情况等，纠正对疾病预后的错误认知，知晓尽早治疗和预防对卒中预后的重要性，树立康复的理念和信心。患者术后情绪明显低落。

2.4.2恢复期

复查GAD-7评分4分，无焦虑，PHQ-9评分5分，轻度抑郁。通过与患者交流发现患者因右侧肢体肌力下降害怕出院后可能出现失能的情况，继续指导患者肢体康复锻炼内容，告知持续康复训练对预后的影响，建议患者出院后康复科门诊接受专业训练。

2.4.3稳定期

出院前复查GAD-7评分2分，无焦虑，PHQ-9评分2分，无抑郁。研究发现脑卒中患者的不良心理症状发生时间长、持续性强，出院前再次进行心理护理。

3个体化健康教育

首先与患者详细介绍疾病相关知识。让患者能够建立正确的疾病认知，并意识到起搏器治疗的重要性和必要性；其次指导患者术后正确活动，术侧肢体康复运动，告知患者术后可能出现的一些并发症，进而促使患者提高在生活护理中的各项活动能力。

4小结

缓慢性心律失常在临床中非常常见，永久性起搏器植入术的患者也逐渐增多，但是每个患者的基础疾病的不同也影响了我们再治疗和护理中的不同，我们要针对个案进行分析，找出适合每位病人正确的方案。本个案通过术前充分评估后制订抗凝方案、术后基于早期康复护理理念指导功能锻炼，采取围术期严密的病情监测及护理、个性化健康教育和分阶段心理护理，患者抗凝治疗安全有效、焦虑抑郁情绪改善，患者预后良好。

参考文献

[1]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识2020[J].中华心律失常学杂志,2021,25(03):185-211.

[2]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志,2022,26(01):15-88.

[3]严婷婷,朱丹丹,高文娟.快速康复护理对永久心脏起搏器植入术患者术后并发症及恢复进程的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(S1):171-173.

[4]陈小燕,吴巧元,林海亚,等.肩关节被动运动对起搏器术后肩周炎的影响研究[J].护理与康复,2018,17(01):10-13.