呼吸重症患者机械通气的护理挑战与应对

呼吸重症患者机械通气的护理挑战与应对

周勇

上海市宝山区中西医结合医院 上海宝山 201901

摘要：机械通气是重症监护室（ICU）抢救危急重症患者的重要手段，有助于维持气道通畅，改善氧合指数，为临床治疗原发疾病提供有利的条件。但临床中机械通气患者易发生呼吸机相关肺炎（VAP），给生命安全带来极大的威胁。故加强VAP的预防具有重要的临床意义。近年来随着医疗技术水平发展，越来越多急危重症患者选择机械通气治疗，而如何减少VAP发生也成为当前临床工作面临的重大问题。

关键词：呼吸重症；机械通气；护理挑战；应对

重症监护病房（intensive care unit，ICU）为救治危重症患者的特殊场所，其中约有66.67%的患者需接受机械通气，以获得呼吸及生命支持，促进病情恢复。然而，机械通气期间患者伴有较高肺不张、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并发症发生风险，以VAP较为常见，严重影响患者预后。目前，临床尚未明确阐明VAP的发生机制，一般认为与患者个人因素、环境因素等有关。常规体位管理、口腔管理、呼吸机管道管理等可在一定程度上降低VAP发生率。但ICU工作量大，护士关注重点多集中于患者的安全管理，易忽略早期活动及体位管理，导致VAP发生风险增加。连续侧转疗法是渐进性活动的重要组成部分，主要是利用特殊的病床通过连续对床垫充气、放气促进患者体位血液循环，以调动肺部分泌物，预防肺部并发症的发生。

机械通气患者病情严重，无法进行自主活动，护士仅常规予以四肢关节被动活动、体位管理等，对VAP的预防效果有限，加之受ICU工作量大、人力资源不足等因素影响，执行效果不甚理想。有研究结果显示，观察组VAP发生率较对照组低，机械通气、ICU住院时间均较对照组短，氧合指数高于对照组，APACHE-Ⅱ、CPIS评分均低于对照组，提示在ICU机械通气患者中开展连续侧转疗法对预防VAP的发生、提高氧合指数、改善生理健康状况及肺部感染情况效果显著，利于缩短机械通气、ICU住院时间。其原因为，连续侧转疗法作为早期渐进性活动的一部分，通过床垫充放气促使患者围绕纵轴连续侧转，在早期活动、体位管理两方面达到平衡，既可避免二次翻身间隔时间延迟，又可定时翻身、拍背，有效预防VAP的发生。定时叩击、振动配合吸痰，能够加快患者气道分泌物排出，达到预防肺部感染的目的。ICU机械通气患者长期卧床会使得呼吸调节能力下降，出现呼吸无力、脱机困难现象，进而延长机械通气、ICU住院时间，VAP的发生亦会延长通气时间。连续侧转疗法在患者床头抬高30°基础上实施，在重力、外部力量作用下，能够促进气道内分泌物引流，防止痰液大量堆积，改善肺气体交换，进而降低VAP发生率，缩短机械通气时间，改善患者生理健康状况。长期卧床制动会增加细菌被吸入下呼吸道概率，使患者咳嗽能力减弱，肺内分泌物阻塞呼吸道，导致通气、换气受限，氧合作用减弱，而在30°半卧位基础上，定期左右翻转，能够减少通气-灌注不匹配，有效改善患者呼吸功能，增加氧合。

VAP通常是指患者长时问接受机械通气而引发的呼吸道相关感染，是ICU较为严重且高发的并发症。在常规的护理计划中，护理往往是被动的、相对随意的，且操作不够标准化，这导致在临床实践中的应用效果并不理想，尤其会加重机械通气患者VAP的风险。集束化护理代表了一种相对创新的护理方式，通过整合和归纳各种分散的护理手段，根据患者的具体症状，为患者提供系统且有针对性的护理方案。集束化护理的核心思想是整合一系列基于循证医学的护理手段，以应对某些难以治愈的临床问题，与单一护理手段相比，这些措施的联合执行更有助于提升患者的治疗效果，现已广泛应用于国内外多个领域的护理实践之中。

有研究试验组患者ICU住院期问接受集束化护理，本组患者机械通气时长、ICU住院时长及总住院时长较对照组更短，P<0.05。可见，集束化护理可有效缩短ICU患者治疗时间。分析原因，集束化护理强调呼吸训练及胸腹联合运动，可帮助患者恢复自身呼吸功能。护理期间注重口腔及呼吸道清洁，及时清除分泌物；给予患者营养支持，则有助于患者机体功能的恢复，缩短机械通气所需时间，提升整体十预效果，进一步减少患者的ICU停留时长和整体住院时问。有研究结果显示，护理前，两组患者SaO2、PaO2、PaCO2对比，P>0.05；护理后，与对照组相比，试验组患者SaO2、PaO2较高，PaCO2较低，P＜0.05。相比对照组，试验组VAP发生率明显较低，P<0.05。可见，集束化护理可有效改善患者血气分析，预防VAP发生。这是因为，集束化护理期问，护理人员将患者头部调整到较高的位置，可有效增进其呼吸机能，并降低误吸及反流的发生风险；口腔清洁不仅有助于维持患者口腔的卫生和洁净，还能有效降低细菌残余，从而减缓VAP的发生；调节气囊的压力可以帮助避免有害微生物侵入患者的呼吸道，从而避免感染的发生；加强无菌操作的监督管理是防止细菌进一步扩散的关键措施；在ICU中实施有效管理措施可以预防医院内获得性肺炎和院内交叉感染。在护理过程中，为患者提供更多的营养支持不仅可以满足他们的营养需求，还能提高他们对病原微生物的抵抗力。

综上所述，ICU机械通气患者发生VAP的影响因素较多，如机械通气时间、意识障碍、留置胃管、预防性应用抗生素等，临床应针对影响因素制定相应的干预措施，以降低VAP的发生风险。

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