简介：摘要目的探讨护理不良事件原因，采取相应防范对策，积极分享，减少或避免类似护理不良事件的发生，确保护理安全。方法回顾我院2015年1月~2015年12月主动上报67例护理不良事件，分析不良事件发生的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是给药错误、管路问题、静脉输液；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占80.6％，其中违规操作又是主要原因；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占71％；（4）白班是发生护理不良事件的高风险时段共占57％，尤其是在输液高峰期、交接班时段。结论加强三基基础知识培训；培养护士慎独精神，提高执行力；规范护理流程，加强重点药物管理；加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，定期召开不良事件分析与分享，有效减少和预防护理不良事件的发生，为患者提供安全、有效的护理。
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