简介：摘要转移性肾癌患者的预后相对较差，随着分子生物学的进步，转移性肾癌的治疗经历着从细胞因子治疗到靶向分子治疗、免疫治疗的转变，患者的预后也得到了一定的改善。本文对转移性肾癌的治疗进展进行总结与探讨。

简介：摘要目的探讨国产A型肉毒毒素(BTX-A)100 U注射剂量治疗膀胱过度活动症(OAB)的疗效和安全性。方法2016年4月至2018年12月对17家三甲医院的OAB患者进行试验。本研究分为核心试验阶段和扩展试验阶段。核心试验阶段采用前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的试验方法进行研究。纳入标准：年龄18～75岁；口服抗胆碱能药物疗效不满意或不耐受；可自主排尿的患者。排除标准：过敏体质；严重的心、肾、肝脏疾病；6个月内接受过任何BTX制剂治疗；伴泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤；糖尿病；有出血倾向者。按2∶1的比例将OAB患者分为试验组和安慰剂对照组。试验组将100 U的国产BTX-A用10 ml生理盐水复溶，于膀胱镜下分20个点注射入逼尿肌，注射位点分布于膀胱底部(5点)、膀胱三角区(3点)、两侧壁(各5点)及顶部(2点)，避开膀胱颈，注射深度为黏膜下肌层。对照组同法注射不含注射用BTX-A的安慰剂。比较两组治疗前与治疗后2、6、12周的每24小时平均排尿次数、平均每日尿急次数和评分、平均每日尿失禁次数、平均每次排尿量、膀胱过度活动症症状评分(OABSS)及生活质量评分变化情况。主要疗效指标为第6周随访时排尿次数较基线的变化情况。次要疗效指标为2、12周两组每24小时平均排尿次数较基线的变化情况，以及2、6、12周两组患者OABSS和生活质量评分、平均每日尿急次数和评分、平均每日尿失禁次数、平均每次排尿量较基线的变化情况。治疗后12周记录不良事件。扩展试验阶段纳入标准：①受试者自愿接受BTX-A治疗；②第12周评估时，排尿日记显示每24小时排尿次数较基线下降<50%。进入扩展试验阶段两组患者在"第12周访视"时均注射1次100 U的国产BTX-A，然后随访12周，随访指标同核心试验阶段。结果本研究共纳入216例，试验组144例，对照组72例。试验组和对照组的年龄[(47.75±14.20)岁与(46.39±15.55)岁]、性别(男/女：25/117例与10/61例)、病程[0.51(0.08，1.89)年与0.60(0.18，2.23)年]比较差异无统计学意义(P>0.05)。核心试验阶段，试验组和对照组注射后6周的每24小时平均排尿次数较基线下降值分别为2.40(0.70，4.60)次和0.70(-1.00，3.30)次，数据变化率分别为(16±22)%和(8±25)%，组间差异均有统计学意义(P＝0.003，P＝0.014)；两组注射前后数据差异均有统计学意义(P<0.001，P＝0.008)。注射后2、12周的每24小时平均排尿次数较基线下降值，试验组分别为2.00(0.00，4.00)次和3.30(0.60，5.03)次，对照组分别为1.00(-1.00，3.00)次和1.70(-1.45，3.85)次，组间差异有统计学意义(P＝0.038，P＝0.012)。试验组和对照组注射后2、6、12周的平均每日尿急次数较基线变化值分别为2.00(0.00，4.30)次和2.40(0.30，5.00)次、3.00(0.30，5.70)次和0.70(-1.30，2.70)次、0.70(-1.30，3.00)次和1.35(-1.15，3.50)次，组间差异均有统计学意义(P＝0.010，P＝0.003，P＝0.025)。试验组和对照组注射后6周的OABSS较基线下降值分别为1.00(0.00，4.00)分和0.50(-1.00，2.00)分，组间差异有统计学意义(P＝0.003)。试验组和对照组分别有47例和34例进入扩展试验阶段，分别有40例和28例完成扩展试验。试验组和对照组12、14、18、24周的平均每次排尿量较基线变化值分别为-16.60(-41.60，-0.60)ml和-6.40(-22.40，13.30)ml、(-35.67±54.41)ml和(-1.76±48.69)ml、(-36.14±41.51)ml和(-9.28±44.59)ml、(-35.85±43.35)ml和(-10.41±40.29)ml，组间差异有统计学意义(P＝0.010，P＝0.006，P＝0.012，P＝0.016)。其他指标两组间差异无统计学意义(P>0.05)。不良反应包括残余尿量增加(试验组27例，对照组3例)、排尿困难(试验组21例，对照组6例)、尿路感染(试验组19例，对照组6例)、膀胱颈梗阻(试验组3例)、血尿(试验组3例，对照组1例)、丙氨酸氨基转移酶升高(试验组3例)等。除核心试验阶段两组的残余尿量增加例数差异有统计学意义(P<0.05)外，其他不良反应两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。核心试验阶段，试验组和对照组分别有27例和3例残余尿量增加，其中仅试验组1例残余尿量>300 ml，所有患者残余尿量随注射后时间延长而改善或消失。结论膀胱壁注射国产BTX-A可减少OAB患者每24小时平均排尿次数、降低平均每日尿急次数、降低OABSS、增加平均每次排尿量，不良反应少。

简介：摘要目的探讨转移性肾细胞癌伴肾静脉或下腔静脉癌栓患者行减瘤性肾切除术及静脉癌栓取出术的安全性和有效性。方法回顾性分析2015年2月至2019年5月北京大学第三医院收治的56例转移性肾细胞癌伴静脉癌栓且行手术治疗患者的病例资料。男44例(78.6%)，女12例(21.4%)。平均年龄(59.2±10.7)(22~82)岁。临床表现仅有局部症状26例(46.4%)，仅有全身症状8例(14.3%)，同时合并局部症状和全身症状12例(21.4%)，无症状者10例(17.9%)。肾肿瘤位于右侧35例(62.5%)，左侧21例(37.5%)。肿瘤直径平均(10.1±3.8)(1.5~21.1)cm。美国麻醉医师协会评分2分45例(80.4%)，3分11例(19.6%)。术前血红蛋白(118.2±23.1)(72~178)g/L，白蛋白(37.9±5.6)(23~50)g/L，总蛋白(67.7±6.7)(43~81)g/L，血肌酐(111.3±119.6)(32~958)μmol/L。静脉癌栓Mayo分级0级16例(28.6%)，Ⅰ级14例(25.0%)，Ⅱ级17例(30.4%)，Ⅲ级4例(7.1%)，Ⅳ级5例(8.9%)。临床淋巴结分期cN0期14例(25.0%)，cN1期42例(75.0%)。单纯骨转移5例(8.9%)，单纯肺转移16例(28.6%)，单纯肾上腺转移2例(3.6%)，单纯肝转移6例(10.7%)，≥2个部位的多系统转移27例(48.2%)。56例共发现91处转移灶，发生肺转移37处(40.7%)，肝转移18处(19.8%)，骨转移21处(23.1%)，肾上腺转移15处(16.5%)。56例均为国际转移性肾细胞癌联合数据库(IMDC)预后评分中危组。采用腹腔镜手术22例(39.3%)，开放手术30例(53.6%)，4例(7.1%)腹腔镜手术中转开放手术。Mayo 0级癌栓的手术处理方法同根治性肾切除术。MayoⅠ级癌栓主要采用satinsky心耳钳部分阻断下腔静脉后取栓。MayoⅡ级癌栓需要依次阻断癌栓远心端腔静脉、对侧肾静脉及近心端腔静脉后切开下腔静脉取栓。MayoⅢ级癌栓需要游离肝脏并采用Pringer法阻断第一肝门后取栓。MayoⅣ级癌栓可采用切开膈肌中心腱或直接切开膈肌取栓，或采用体外循环取栓。6例(10.7%)因肿瘤侵犯血管壁切除下腔静脉壁。32例(57.1%)因术前影像学提示肿瘤侵犯肾上腺或发生肾上腺转移行同侧肾上腺切除术。23例(41.1%)行同侧淋巴结清扫术。本组中孤立性转移灶者11例，其中行手术切除孤立性转移灶者8例，未手术者3例。姑息性肾切除术后辅助治疗采用舒尼替尼43例，培唑帕尼9例，阿西替尼3例，索拉非尼者1例。结果本组56例手术均顺利完成，无术中死亡病例。手术时间(326.8±114.9)(108~589)min。术中出血量(1 435.2±1 513.4)(20~6 000)ml，30例术中输注红细胞，平均(1 456.7±832.8)(400~3 600)ml；15例术中输注血浆，平均(700.0±473.6)(200~1 800) ml。术后住院时间(10.6±4.6)(5~26)d。术后1周血肌酐(109.5±98.7)(47~772)μmol/L。病理诊断为肾透明细胞癌46例(82.1%)，乳头状肾细胞癌7例(12.5%)，未分类肾细胞癌3例(5.4%)。WHO/ISUP 2016核分级1级1例(1.8%)，2级20例(36.4%)，3级18例(32.7%)，4级16例(29.1%)。22例(39.3%)发生术后早期并发症。其中，Clavien分级Ⅰ级1例，为伤口感染；Clavien分级Ⅱ级16例，包括因贫血输血5例，乳糜瘘3例，术后肺部感染4例，术后下肢静脉血栓2例，房颤1例，附睾炎1例；Clavien分级Ⅲa级1例，为气胸行胸腔闭式引流；Clavien分级Ⅳ级2例，包括术后急性脑梗塞1例，术后肾功能不全1例；Clavien分级Ⅴ级2例，为围术期死亡。56例中5例失访，2例发生围术期死亡，余49例中位随访14(1~39)个月，平均生存时间(25.6±2.5)个月，中位生存时间25个月。结论对转移性肾细胞癌伴静脉癌栓患者行减瘤性肾切除术及静脉癌栓取出术相对安全有效。对于有临床症状、IMDC预后评分中危组、手术意愿强烈的患者，可选择减瘤性肾切除术及静脉癌栓取出术联合术后辅助靶向治疗的综合治疗模式。

简介：摘要目的探讨术前天冬氨酸转氨酶(AST)和天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶比值(AST /ALT)评估非转移性肾细胞癌伴静脉癌栓患者预后的临床价值。方法回顾性分析北京大学第三医院2015年2月至2018年12月手术治疗的80例肾细胞癌合并静脉癌栓患者的临床资料。男56例，女24例；中位年龄58岁(15～83岁)。Mayo分级0级癌栓17例，Ⅰ级癌栓24例，Ⅱ级癌栓22例，Ⅲ级癌栓12例，Ⅳ级癌栓5例。术前AST中位值19 U/L(8～226 U/L)，AST/ALT中位值1.3(0.4～3.3)。所有患者接受根治性肾切除术或减瘤性肾切除术联合癌栓取出术。通过受试者工作特征曲线分析AST/ALT，以约登指数最大值所对应的数值为临界值，分为高AST/ALT组和低AST/ALT组。采用Kaplan-Meier法及log-rank检验得出高、低AST/ALT组的生存曲线，采用单因素及多因素Cox回归分析影响非转移性肾癌伴静脉癌栓患者预后的独立因素。结果术后病理回报透明细胞癌70例，非透明细胞癌10例；低Fuhrman分级(1～2级)30例，高Fuhrman分级(3～4级)50例。术前AST在有、无淋巴血管侵犯中差异有统计学意义(P＝0.040)，但在不同性别、年龄、Mayo分级、病理类型、Fuhrman分级和淋巴结转移情况间差异无统计学意义(均P>0.05)；AST/ALT在不同年龄中差异有统计学意义(P＝0.025)。术后随访时间0～44个月，平均14.7个月，随访期内肿瘤特异性死亡11例(13.8%)。单因素Cox回归分析结果显示，Fuhrman分级(P＝0.007)、淋巴结转移(P＝0.019)、血红蛋白(P＝0.001)、碱性磷酸酶(ALP，P＝0.001)、AST(P＝0.004)和AST/ALT(P＝0.038)是肿瘤特异性生存率(CSS)的危险因素。进一步进行多因素分析，考虑到AST和AST/ALT有潜在相关性，排除AST影响后，多因素Cox回归分析结果显示，高核分级(HR＝3.049，95%CI 1.292～7.196，P＝0.011)、高ALP(HR＝1.018，95%CI 1.007～1.029，P＝0.001)、高AST/ALT(HR＝ 4.094，95%CI 1.064～15.759，P＝0.04)与不良CSS相关；排除AST/ALT影响后，多因素Cox回归分析结果显示，高核分级(HR＝5.836，95%CI 1.867～18.240，P＝0.002)、高AST(HR＝1.040，95%CI 1.017～1.062，P<0.001)与不良CSS相关。结论非转移性肾细胞癌伴静脉癌栓患者中，高AST/ALT和高AST预示着不良病理类型，且CSS较差。

简介：摘要目的探讨腹腔镜肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分10分肾肿瘤的疗效及安全性。方法回顾性分析北京大学第三医院2016年2月至2021年3月行腹腔镜肾部分切除术的23例R.E.N.A.L.评分10分肾肿瘤患者的临床资料。男16例，女7例；年龄(55.0±16.4)岁；体质指数(25.4±3.6) kg/m2。肿瘤位于左侧12例，右侧11例；肿瘤最大径(3.5±1.4)cm。完善检查后所有患者均行腹腔镜肾部分切除术，观察指标包括手术时间、阻断时间、并发症、术后住院时间以及达到"三连胜"(即同时满足切缘阴性、阻断时间≤25 min、术后无严重并发症)的情况等。结果本研究23例中，19例手术顺利完成，4例中转开放肾部分切除术。23例手术时间中位值153(99~346)min；阻断时间中位值27(14~60)min；术后住院时间中位值6(4~11)d。术后7例出现并发症(5例出现发热，1例肠梗阻，1例术后输血同时合并小腿肌间静脉血栓)；有9例(39.1%)达到"三连胜"。19例完成腹腔镜肾部分切除术患者的手术时间中位值151(99~303)min；阻断时间中位值28(18~60)min；术后住院时间6(4~11)d；术后4例出现发热；共6例(31.6%)达到"三连胜"。术后中位随访时间32(3~62)个月，无复发或转移患者。结论腹腔镜肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分10分的肾肿瘤，术后并发症发生率低，术后短期随访无复发，达到了最大限度保留肾单位的目的。如技术条件允许，可考虑采用腹腔镜肾部分切除术治疗高度复杂肾肿瘤。

简介：摘要目的探讨机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术(RN)+静脉瘤栓取出术(VTTE)治疗肾肿瘤伴Mayo 0~Ⅲ级瘤栓的安全性和有效性，并总结临床经验。方法回顾性分析2020年10月至2021年9月北京大学第三医院收治的26例肾肿瘤合并瘤栓患者的临床资料。男17例，女9例；年龄(56.9±13.9)岁；体质指数(25.8±3.5)kg/m2；肾肿瘤位于左侧12例，右侧14例；肿瘤直径(7.8±2.9)cm。瘤栓Mayo分级：0级10例，Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。美国麻醉医师协会(ASA)评分2分23例，3分3例。26例均采用机器人辅助腹腔镜RN+VTTE治疗。术中根据瘤栓分级及肿瘤位置，选用不同手术方案。0级瘤栓的处理方法同RN。Ⅰ级瘤栓处理：钳夹肾静脉汇入下腔静脉处的下腔静脉侧壁，部分阻断下腔静脉血流后取出瘤栓。Ⅱ级瘤栓处理：使用阻断带阻断下腔静脉内血流后，切开下腔静脉壁，取出瘤栓。Ⅲ级瘤栓处理：切断肝短静脉，游离肝脏，暴露肝后下腔静脉后，余同Ⅱ级瘤栓处理步骤。结果本组26例中，25例手术均顺利完成，1例中转开放手术。中位手术时间148.5 (77.0~399.0)min；中位术中出血量300(10~2 000) ml。26例中2例因右侧肾肿瘤瘤栓广泛侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉节段性切除；1例因瘤栓头端残留附壁血栓，行下腔静脉截断术，斜行切断下腔静脉，保留左肾静脉回流。6例术中行肾门淋巴结清扫术，其中3例病理提示淋巴结转移。病理诊断：肾透明细胞癌18例，乳头状肾细胞癌Ⅱ型2例，TEF基因融合相关性肾癌2例，未分类肾细胞癌1例，尿路上皮癌1例，血管平滑肌脂肪瘤2例。1例因肿瘤侵犯同侧肾上腺而行肾上腺切除术。术后中位住院时间为7.2 (4.0~22.0)d。根据改良Clavien分级，术后并发症Ⅰ级18例，Ⅱ级8例。26例均获随访，中位随访时间5.5(1~11)个月，3例发生远处转移，其中1例随访4个月因肝脏、腹膜后多发转移而死亡。结论机器人辅助腹腔镜RN + VTTE治疗肾肿瘤伴Mayo 0~Ⅲ级瘤栓具有操作精细、创伤小、术后严重并发症发生率低的优势，是一种安全、有效的术式。