简介：病历是医师通过对病人进行调查研究，将搜集到的资料，加以归纳整理后而成的记录，也是记录问诊得到的病史、体格检查所见、实验室检查及其他各项检查结果以及病情演变诊断过程、治疗反应、预后判断和医师思考过程的诊疗记录。编写系统而完整的病历是临床医师尤其是实习医师必须掌握的一项基本技能。笔者根据历届实习同学反映，在书写病历过程中，主要是主诉、现病史、摘要、诊断几部分书写还不是很符合要求，故在授课过程中重点强调，以下是笔者在教学中的几点体会。

简介：摘要随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的颁布，对病案规范化书写，内涵质量及科学管理的要求越来越高，为了全面提高病案质量，本文就病历中存在的主要问题，对病案管理的措施及体会发表一些观点。

简介：目的：了解我院目前病历书写状况，规范病历书写质量评审工作。方法：随机抽取2005年1月至2005年12月的病历共计200份进行院级评审。结果：200份病历中甲级病历24份占评审总数的12％，乙级病历149份占74．5％，丙级病历27份占评审总数的13．5％。结论：进一步完善医疗质量的管理，提高病历记录质量。

简介：摘要目的分析内科病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据卫生部《病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取我科2011-2012年运行病历进行评分和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果480份抽查病历的甲级病历率96.55%,达到要求,运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录(22.96%),缺陷项目主要为缺签名(18.89%)。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。

简介：摘要目的了解病历书写与医患沟通关系，发现存在问题,制定相应预防措施,改善医患关系。方法对日常出院病人病案随机抽查,对医患沟通质量情况及时发现,并进行统计分析。结果通过病历质控，提高医患沟通记录内涵，促进医患沟通质量提高，预防或减少纠纷的发生。结论加强病案质量管理,预防医患纠纷,融洽医患关系,有利于提高医疗服务质量。

简介：中医护理病历,是完整中医病案的重要组成部分。笔者在县级中医院临床工作近二十年,对中医护理病历现状有一定的了解,针对基层中医院在中医护理病历的书写存在的不足之处,谈几点体会。详审病史四诊合参中医护理病历的书写,是在中医理论的指导下进行的。因此,必须用四诊方法,对患者病史、症状、体征进行全面的采集整理。详实的资料,是正确辨证的基础。首先问诊一定要全面,可围绕主证按“十问歌”的内容进行。望闻切诊

简介：【摘要】 目的：研究如何规范病历书写提高护理病历质量 。 方法： 选取 10 名护理人员进行研究，同时选取 2018 年 7 月 -2019 年 7 月在我院接受治疗的 50 例患者的病历，均分成两批，各 25 份，由 10 名护理人员对 50 份病历进行书写，规范书写管理前书写 25 份，管理后再书写 25 份，记录管理工作开展前后，病历缺陷情况，重写情况和最终合格情况。 结果： 管理工作开展后，病历缺陷率显著较低，重写率显著降低，最终合格率明显提高，均有显著差异（ P ＜ 0.05 ）。 结论：在护理人员培训过程中，开展规范病历书写管理，可以提高护理病历质量，进而提高临床护理质量。

简介：【摘要】 目的：研究如何规范病历书写提高护理病历质量 。 方法： 选取 10 名护理人员进行研究，同时选取 2018 年 7 月 -2019 年 7 月在我院接受治疗的 50 例患者的病历，均分成两批，各 25 份，由 10 名护理人员对 50 份病历进行书写，规范书写管理前书写 25 份，管理后再书写 25 份，记录管理工作开展前后，病历缺陷情况，重写情况和最终合格情况。 结果： 管理工作开展后，病历缺陷率显著较低，重写率显著降低，最终合格率明显提高，均有显著差异（ P ＜ 0.05 ）。 结论：在护理人员培训过程中，开展规范病历书写管理，可以提高护理病历质量，进而提高临床护理质量。

简介：摘要目的探讨护理电子病历常见的缺陷问题原因及相应对策。方法从2013年5月—2014年5月重症监护病房出院或转科的护理电子病历共526份，对照《护理文件书写规范》要求对护理记录单进行审阅、检查。对发现的问题进行分析、整理。结果发现问题护理记录共有110份。占20.9%。结论加强护理病历的内涵质量，杜绝护理缺陷，降低护理纠纷的发生。

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简介：摘要目的总结护理病历书写存在问题及解决问题的办法。方法我院护理文件质控组对2011年全年30417份出院护理病历及部分住院护理病历进行了抽查，对存在的问题在全体护理人员会议进行交流。结果存在问题明显得到改进，内涵质量不断提高。结论落实责任包干，加强环节、终末质控，是提高护理病历质量的重要保证。

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简介：摘要：病历是医务人员记录患者诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要影响。本论文旨在探讨病例分型在临床实践中的作用和意义，为提高病历质量和有效进行病例分型管理提供指导。

简介：摘要对疾病编码规范前后的病例对比分析，根据理论DRGs规范标准，对诊断病例及病例书进行分析，针对疾病病例及诊断存在于手术编码中的现象，探讨编码及病例书之间的关系，从而使病例书写更规范，编码质量提高，为DRGs标准执行提供参照。

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简介：摘要目的探讨实习中培训对提高实习护生护理文书书写质量的影响。方法对刚进入临床实习的护生598人,一组290人采取自愿原则书写护理文书，为对照组。另一组308人采取干预措施，在每个轮转的临床科室按要求书写护理文书，为干预组。在他们结束实习时，由质控老师对各自在护理文书书写中存在的问题进行评定。结果干预组护生与对照组护生在护理文书书写质量评分比较P<0.01，有统计学意义。结论加强护生护理病历书写培训，能够提高护生护理病历书写质量。

简介：摘要目的为提高护理电子病历质量，对于电力病历书写中所存在的问题进行分析，并具有针对性地提出对策。方法以《护理文书书写规范》作为病历书写评定标准，针对本院的650份出院电子病历中的记录内容进行分析，并做出评定，从中查找出书写缺陷，对各种缺陷进行总结。结果电子病历存在简单修改前班护理内容的现象，导致电力病历书写缺少内涵，且书写内容的错误和遗漏较多，特别是电子病历中的观察记录，内容缺乏客观性和个性化。结论通过对护士专业素质的培养，提升护士的法律意识，以使护理电子病历书写质量控制得以完善，由此而提高了护理电子病历的客观性和真实性。

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