简介：

简介：目的：对医院可疑医疗设备不良事件（MDR）报告进行数据挖掘,分析不良事件产生的原因,提出相应的解决对策,以确保医疗设备临床使用安全。方法：从国家药品不良反应监测中心数据库中筛选出经过省、市评价的可疑MDR报告300例,利用SPSS统计软件对不良事件所涉及的医疗设备类别数量、不良事件主要表现、风险类别以及产生的主要原因进行统计分析。结果：MDR产生的原因依次为产品质量相关问题、患者体质与医疗设备之间存在生物不相容性和操作或使用不当。结论：医疗设备生产企业应严格按照生产质量管理规范（GMP）生产,确保产品质量。医疗机构应严格执行标准操作规程（SOP）,主动询问患者过敏史,完善监测上报工作。

简介：摘要宫内节育器（IUD）在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史，由于IUD具有安全、有效、长效、经济，不影响再次生育等优点，被广大育龄妇女所接受。

简介：摘要目的分析肾科常见护理不良事件发生的原因，探讨减少护理不良事件发生的有效措施。方法回顾性分析肾科2015年1月—2017年11月发生的30起护理不良事件，对护理不良事件的种类、原因、当事人情况进行分析。结果发生护理不良事件最主要的原因是违反操作规程和制度，责任心不强，服务态度差或沟通不良；护理不良事件的种类主要是跌伤和坠床，标本错误，用药错误等；低年资的临床护士是发生护理不良事件的主要当事人。结论根据护理不良事件发生的原因、种类、高发人群制定针对性的预防措施，才能有效减少护理不良事件的发生。

简介：摘要：目的：研究儿科护理中存在的护理不良事件危险因素，并提出防范不良事件发生的措施。方法 :此次参与研究的儿科患者共计 68例，主要是选取的我院儿科在 2019年 1月 ~2019年 5月收治的患者，需要将该 68例患者按照数表法分为对照组与观察组，研究期间需要护理人员做好记录工作。对照组儿科患者需要运用常规护理措施；而观察组患者需要对其存在的危险因素进行分析后，采取防范管理措施，对比两组患者不良事件发生率、治疗有效率以及护理质量评分等。 结果：观察组患者在运用防范管理措施后护理质量评分优于对照组患者，两组患者研究数据存在差异，具有实际统计意义（ P＜ 0.05）。除此之外，观察组不良事件发生率为 0.12%，低于对照组患者的不良事件发生率 4.59%，组间存在差异（ P＜ 0.05）。结论 :在儿科护理中运用防范管理措施可以有效提升患者的护理质量，降低不良事件发生率，对患者疾病的恢复具有积极作用。

简介：

简介：目的:通过对临沧市518例医疗器械不良事件报告进行分析,为开展医疗器械不良事件监测工作提供技术指导。方法:采用描述性分析的方法进行分析,对2016年收集的518例报告进行统计分析。结果:引起不良事件可疑医疗器械共涉及21种(类),占前三位分别是医用高分子材料及制品、注射穿刺器械、植入材料和人工器官。结论:加强医疗器械不良事件监测,提供监测质量,为保障公众用械安全服务。

简介：目的通过分析51例涉药不良事件,查找发生原因及特点,提出针对性防范措施。方法对某三级医院2013年7月至2014年8月上报的不良事件进行回顾性分析,从中筛选出与药品相关的不良事件,分析其原因及特点。结果涉药不良事件类型及发生频率依次为给药错误（27.45%）、药品调配错误（23.53%）、医嘱错误（21.57%）、输注药品渗漏（13.73%）、其他（13.73%）;低工作年限、低职称专业人员不良事件发生率最高;不良事件发生主要原因有制度执行不到位（43.14%）、宣教不到位（23.53%）、部门间缺乏有效沟通（17.65%）、培训不到位（15.69%）。结论管理人员应重视对涉药不良事件的分析,尤其不能忽视护理人员的涉药错误,树立护理人员涉药安全意识,加强对重点人员的培训,查找根源,制订有效措施,营造安全的工作环境,全面防范涉药不良事件的发生。

简介：2010年国家食品药品监督管理局（以下简称SFDA）共发布10期《药品不良反应信息通报》,期数占2003年公开发布通报以来的三分之一。这一情况不仅反映了我国政府及社会各界对药品不良反应/事件的重视程度进一步提高,更使得涉药人员对药品安全性的关注度进一步提高。

简介：摘要全科护士对发生此事件的原因分析，以及积极有效的制定一系列改进措施，大大减少了此类事件的发通过对手术室一例胸骨锯损坏的护理不良事件发生经过的描述生，提高了工作效率的同时也减少了护士在手术室护理工作中的压力，护理不良事件的无惩罚性原则和上报分析制度，在护理工作中值得发扬。

简介：摘要目的分析精神科医疗（安全）不良事件发生的原因,制定防范对策,提高医疗质量,确保医疗安全。方法对2012年～2013年上报（或职能部门检查发现）的55例不良事件的原因、类型进行分析研究。结果不良事件的发生主要与病人擅自离院、病人之间纠纷、制度执行、工作规范、相关设施、设备不合理有关。结论加强管理，抓好制度建设，精神科特殊性的相关设施、设备，严格执行各项规章制度是做好医疗质量管理工作的根本保证。

简介：用药失误是指选择、处方、调配、使用及监测药物的过程中可能发生的错误，可导致患者组织结构和生理机能受损，严重者甚至导致死亡。很多不良医疗事件涉及到用药失误，本研究将对医疗事件中的用药失误现象进行总结分析，并探讨其发生原因及其引起不良后果的机制，希望对医疗同行在如何避免用药失误、及时防止用药失误导致不良后果等方面有所启示和帮助。

简介：摘要目的探讨13例眼科护理不良事件的原因及对策，为眼科临床应用和研究提供理论依据。方法对2013年1月至12月上报的13例眼科护理不良事件的原因，类型进行分析。结果眼科护理不良事件13例，主要有医患沟通、职业暴露、跌倒和管道滑脱等。结论护理工作中易发生不良事件，应采取针对性对策，提高眼科护理质量。

简介：摘要目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用。方法通过用鱼骨图分析法分析12例护理案例,讲述鱼骨图的具体实施方法。结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件管理,能有效降低护理不良事件的发生。

简介：摘要目的对消毒供应中心常见的不良事件及预防措施进行分析及研究。方法我院回顾性分析2015年2月至2016年1月在消毒供应中心的消毒措施，采取时间阶段性分组为A组及B组，其中于2015年2月至2015年7月的消毒过程中实施常规方法消毒的7例人员作为A组，于2015年8月至2016年1月采取责任化管理制度干预的6例人员作为B组，观察2组消毒供应中心常见的不良事件发生率及各项管理质量评分。结果B组消毒供应中心工作人员的不良事件发生率低于A组，且各项管理质量评分高于A组，P＜0.05。结论对消毒供应中心存在的问题进行总结，并采取相应的管理措施进行干预，不仅可减少其不良事件的发生，还可提高工作质量，其效果显著，值得在临床中推广实施。

简介：摘要目的62例护理不良事件原因分析及伦理对策。方法分析我院2016年１月～2017年10月62例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果护理不良事件排在前３位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63.9％；护士是发生护理不良事件的主体人群占86.1％；工作年限在３年内护士最容易发生护理不良事件占64.8％；中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55.2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因分析，可减少不良事件的发生。

简介：摘要目的对精神科护理中发生的不良事件原因进行逐一分析，并总结出有效的护理对策。方法抽选2016年1月-2017年12月期间，入我院精神科的病人180例为分析对象，2016年、2017年各90例，对2016年70个不良事件案例发生的原因等进行深入的分析，并找出预防和护理的对策，运用于2017年的护理工作中。结果精神科护理不良事件的发生的种类很多，发生次数最多的有摔倒和伤害，其中部分不良事件的发生和护士护理操作有关，施与护理对策后，2017年不良事件的发生率明显减少。结论针对精神科护理存在的不安全事件问题，在及时找出原因，并施与针对性的护理改良措施后，可有效的提高护理水平，降低护理不良事件的发生。

简介：【摘要】目的：探讨精神科护理不良事件原因分析及对策。方法：选取 2018年 3月 -2019年 7月 96件 精神科护理不良事件，分析不良事件产生原因及对策。结果：跌倒32.29%、攻击行为 21.88%、冲动伤人 18.75%、医疗设施损坏 14.58%、外走 9.38%、食噎 3.13%；原因为护理不当 36.46%、环境因素 23.96%、设施设备缺陷 20.83%、沟通不足 8.33%、违规操作 5.21%、遵医嘱不当 3.13%、服务态度不好 2.08%。 结论：了解精神科护理不良事件原因并进行积极预防，可提高患者安全性。

简介：根据全球医疗机构质量安全管理组织现状,结合、对比和评价JCI、ISO9000、PDCA、5S品管圈管理、卓越绩效模式、六西格玛等质量安全管理经验和实践数据,提出医疗安全不良事件＂3C＋3D＂速效管理实用模式。3C：即Check（去查证、去把关）、Clear（去表明、去交待）、Comprehend（去领会、去理解）;3D：即Discover（发现问题）、Determine（确定问题）和Dispose（处理问题）,以此来强化原医疗质量安全管理的职能与作用,达到持续改进医疗安全不良事件的目的,减少医患纠纷的发生。

简介：摘要目的分析护理不良事件发生的原因及其相关因素。方法对2011年1月-2012年12月发生的64例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件发生分类较高的是用药错误19起，（29.69%），投诉纠纷5起(7.81%），针刺伤5起，（7.81%），导管脱落5起，（7.81%）；高发科室五官科、骨外科、内分泌科；高发人群依次为工作3年以下的护士（31.08%）、工作3-5年的护士（40.58%）、工作5-10年护士（9.46%）、10年以上的护士（8.11%）、其他（10.81%）。结论加强对重点科室、重点环节、重点人群、重点时间段的管理，合理配置人力资源，可以有效减少护理不良事件的发生。