DHS内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折

DHS内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折

陈松林

陈松林（河南省武陟县第二人民医院骨科河南武陟454950）

【中图分类号】R687.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0053-02

【摘要】目的探讨DHS内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的临床应用，评价其疗效。方法采用直视下牵引复位，打入导针，DHS内固定。结果随访患者除1例延迟愈合外，其余均一期愈合。总优良率为94.73%。结论闭合复位DHS内固定治疗老年性股骨转子间骨折疗效明显，恢复快，并发症少，是治疗老年性股骨转子间骨折的首选方法。

【关键词】骨质疏松老年人DHS股骨转子间骨折

随着社会生产力的发展，社会人口逐步进入老龄化的阶段，老年人生活质量的提高和社会活动的增加，股骨转子间骨折作为老年人常见的髋部骨折，其发病率也呈逐年上升的趋势，约占全身骨折的3.57%[1]。由于股骨转子部的结构主要是松质骨，血运丰富，传统的保守治疗也能愈合。但由于老年人普遍存在着不同程度的骨质疏松，长期卧床会使原有的骨质疏松加重且引起多种并发症，死亡率较高，约为15%～20%[2]。临床上大多数患者可通过手术获得较好的预后，但整复不良或过早负重会出现畸形愈合，最常见的是髋内翻。因此如何使老年患者尽快、最大限度恢复伤前的活动功能，回归社会，提高生存和生活质量，降低死亡率和髋内翻畸形，已经成为当前骨科医生面临的重要问题。我们在2003年1月～2007年12月采用Ｃ型臂机X线透视下，用闭合复位加动力髋螺钉(DynamicHipScrew，DHS)内固定治疗老年性股骨转子间骨折46例，取得较好疗效,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组46例，男29例，女17例，年龄56～82岁，平均年龄72岁，年龄左侧18例,右侧17例。受伤原因为,交通事故23例，纠纷摔到7例，不慎摔倒11例，重物压伤5例。骨折类型按AO分型[3]:A1型8例,A2型22例,A3型5例。其中合并颅脑损伤4例，合并他处骨折者11例，心血管疾病8例,脑血管疾病7例,糖尿病4例,同时合并心脑血管疾病4例,同时合并心脑血管疾病及糖尿病1例。左侧31例，右侧15例。伤后至就诊时间10分钟～5d，平均1.2d。入院至手术时间1～7d，平均2.4d。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法入院后完善入院和术前检查，积极治疗内科疾病，进行术前评估，患肢行皮牵引或骨牵引，同时合理应用止血药物。手术选择在伤后1～7天进行。在腰硬联合麻醉生效后，患者取仰卧位,患侧臀部垫高,均采取患侧股骨近段外侧皮肤切口。显露股骨转子及其以下的骨外侧部分,不显露股骨颈和股骨头。直视下进行牵引复位后，经C臂X线机透视见位置可后，在大转子下约3㎝处，向股骨头颈内钻入与股骨干纵轴成130°～135°的导针一枚,使其在正位片上位于股骨颈中轴的稍下方靠近并平行股骨距，在侧位片上位于股骨颈长轴正中线上。测深选髋钉，扩孔攻丝（骨质疏松较重者可不攻丝）后拧入髋螺钉,连接套筒钢板,拧入皮质螺钉固定。如果合并小转子骨折时,可用螺钉或钢丝固定,冲洗伤口，放置引流管后逐层关闭切口。手术时间70～130min，平均83min。术后住院卧床时间12～24d，平均14.6天。术中出血量100～400ml,输血量0～400ml,平均100ml。

1.2.2术后处理术后监测血压、呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度，双下肢特别是患肢的感觉与血运情况，轻度抬高患肢置于外展位。在常规应用抗生素预防感染，应用消肿止痛类药物的同时，加用活血化瘀和抗凝类药物以及促进骨折愈合类药物，预防和增加骨量。手术当天指导患者进行踝关节跖屈背伸锻炼和股四头肌等长收缩锻炼，改善血液循环，促进静脉回流。引流管于24～48h拔除,术后2～3d可在床上屈髋活动，术后地4d用持续被动运动器(ContinuousPassiveMotion，CPM)屈髋屈膝功能锻炼。并根据患者的全身情况确定患肢下床不负重锻炼时机，术后2～3周可以扶双拐下地非负重行走,第4周拍片,骨折处有明显骨痂生长者方可部分负重下床活动。根据X线片显示骨折愈合情况，可在8～10周开始逐步负重行走。

2结果

本组46例，全部随访,时间6～18个月，术后未见伤口感染、内固定失败、骨折移位、股骨头缺血坏死及髋内翻畸形等并发症。43例骨折愈合时间为8～16周，延迟愈合3例。疗效标准参照Sadowski等[4]报告的疗效标准:优24例,良19例,可3例。优良率为93.48%。

3讨论

股骨转子间骨折，又称股骨粗隆间骨折，是指由股骨颈基底部至小转子水平以上部位所发生的骨折，是老年人的一种常见病、多发病,是骨科临床的常见病，占股骨近端骨折发病率的50%[5]，骨质疏松是发病的主要原因。随着年龄的增长，人的骨量会有不同程度的丢失，患骨质疏松病的患者会越来越多；研究表明，女性每10年平均骨丢失15%～20％，男性每10年丢失5%～7%[6]。股骨转子间部的骨质以松质骨为主，是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁和在股骨矩是不一样的，因此，在二者的结合部位是骨质最薄弱的地方。由于老年人体弱多病,机体各脏器功能应激能力低下，如果保守治疗股骨转子间骨折，患者长期卧床易发生多种并发症，甚至危及生命。手术治疗虽然也有并发症，也会危及生命，但其并发症的和死亡的发生率都比保守治疗低得多；如非手术治，疗股骨转子间骨折发生髋内翻率达46%,手术治疗发生髋内翻率为12%，延迟手术超过3d，患者病死率就会增高1倍，作者认为只要患者没有神智障碍，三个月内无心肌梗死，频繁心绞痛发作或脑血管意外，患肢无深静脉血栓形成或难以纠正的心肝肺肾等重要器官的功能衰竭等手术禁忌症者，均应在第一时间完成手术，尽快减少患者因骨折引起的剧痛，使其早期活动恢复功能，防止髋内翻，降低死亡率是治疗成功的关键。

骨折在愈合的过程中，骨折端会有2mm左右被压缩、吸收[1]。DHS在设计上，符合股骨上段的生物力学特点，有轴向加压作用，使骨折两断端间产生自动滑动加压作用，可以有效地控制弯曲和旋转，在骨端吸收、压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用，有利于骨折的愈合。但老年人多有不同程度的骨质疏松，螺钉固定较年轻人为难，术后卧床时间还会加重骨质疏松；如果患者过早地负重锻炼，有可能出现螺钉穿透股骨头、松动、脱落、股骨头骨质被切割出现髋内翻等并发症。我们在手术时，将主钉打在股骨颈的后下方，贴紧股骨距，使固定更加牢靠，即使稍有切割螺钉也不会穿透股骨头；同时重视小转子的固定，恢复股骨矩对应力的支撑作用,使生物力学更加平衡。

术前要完善相关检查，认真阅片，制定手术方案，并积极治疗合并症，使患者能耐受手术，安全渡过手术期。术中操作要准确、规范，打主钉时争取一次成功，缩短手术时间，避免重复钻孔，尽量减少创伤和出血，降低螺钉松动、脱落的可能性和术中医源性感染的机率。老年患者新陈代谢缓慢，有全身代偿功能差、病情变化快且不易纠正的特点，容易出现电解质紊乱和静脉血栓；因此术后要密切观察患者的生命体征和患者的血供情况，指导患者进行正确的功能锻炼，应用钙尔奇D和降钙素等药预防和治疗骨质疏松，促进骨折端的吸收和愈合，使骨折固定更加稳定。出院后要定期复查，根据X线显示情况确定下床部分负重和负重行走的时间。总之DHS内固定能有效地防止髋内翻畸形，允许早期功能锻炼，部分或完全负重,是治疗股骨转子间骨折的常用有效方法。

参考文献

[1].孙树椿，孙之镐.临床骨伤科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:492-506.

[2].韩一生，赵广跃.改良Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察[J].中华骨科杂志，1998,18,347.

[3].RüediTP,MurphyWM,ColtonCL,etal.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社，2003:441-443.

[4].JainR,BasinskiA,krederHJ.Nonoperativetreatmentofhipfractures[J].intOrthop,2003,27(1):11-17.

[5].冯传汉，张铁良.临床骨科学(第2版)[M].北京：人民卫生出版社，2004:1052.

[6].石美鑫.实用外科学(第2版)[M].北京：人民卫生出版社，2005:2996.