病案中知情同意书质量缺陷分析与改进措施

病案中知情同意书质量缺陷分析与改进措施

郝小平张丽军

郝小平张丽军

（中核兰州铀浓缩有限公司职工医院甘肃兰州730065）

【摘要】目的：为医院的质量管理和医疗安全提供参考。方法：对2014年上半年出院的2535份病案中的知情同意书进行检查分析。结果：出院病案2535份，其中知情同意书有缺陷者842份，占33.2%。结论：知情同意书质量影响病案的内涵和医疗质量与安全，医院应当加强知情同意书质量管理，确保医疗安全，避免医疗纠纷。

【关键词】知情同意书；病案质量；医疗；安全

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）20-0338-02

随着社会法律制度的不断完善和人们自我保护意识的提高，医疗知情权越来越受到患者、社会公众以及媒体的关注[1]，加强医患沟通，充分履行医务工作者的告知义务，规范知情同意书的书写，控制病历缺陷的发生，有利于防止医疗纠纷发生。

1.资料与方法

1.1临床资料

选取我院2014年1月-6月出院病案2535份，其中内科1401份，外科622份（其中手术202份），妇产科194份（其中手术63份），儿科206份，急诊科45份（其中手术3份），眼科12份，耳鼻喉科43份（其中手术16份），中医科12份。

1.2方法

根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》标准进行质量检查与评价。

2.结果

2.1检查情况

出院病案2535份，其中知情同意书有缺陷者842份，占33.2%，具体缺陷内容如下。

病案知情同意书缺陷构成

缺陷分类份数构成比（%）

患方签名56122

医方签名451.7

内容缺陷75829.9

无知情同意书100.3

2.2知情同意书主要缺陷如下

2.2.1患方签名主要缺陷为：无患方签字；患方签名非患者本人，但未注明与患者的关系，且无委托书，没有授权委托书，知情同意书代理人签字容易引起纠纷；患方签名处仅有指印，但未注明是哪根手指以及何人指印。这主要是由于医师没有意识到患方签名的重要性，未明确告知主体。

2.2.2医方签名。主要缺陷为：告知医生未签名；签名医师为未取得执业证的医师，且无上级医师签名；签名潦草无法辨认;无签名时间。

2.2.3知情同意书内容存在的问题

在使用自费药品和医用耗材告知书中有患方签名但未注明是否同意使用；在各类有创检查及治疗同意书中未写明是否同意该项检查治疗。在医生的心里潜意识的认为只要患方签字就表示同意，而患方则不一定这样认为，一旦出现医疗意外，在医疗纠纷中，这就成为法律诉讼中患方有力的证据[2]。

此外，有些知情同意书不能体现专科的特色，模板化，格式完全统一，有个别医生的知情同意书内容几乎一字不差；如外伤病人，无本次住院疾病的告知内容，告知内容均为心脑血管意外；儿科有一3岁呼吸道感染患儿，告知内容为为多器官功能障碍、死亡，不能体现专科特色。

很多知情同意书只交待住院期间可能发生什么意外，但无如果发生意外后的进一步救治措施，无替代疗法等等。

另外，有些知情同意书往往只由患者家属签名，医务人员介绍病情及治疗方法也多数只向家属交待。家属代替患者行使知情同意权，很大程度上阻碍了知情同意权的有效落实。

2.2.4无知情同意书。按照我院的规定，所有患者入院后要签署48小时内病情告知书；各种有创检查、治疗（化疗）前同意书；输血病输血同意书；使用自费药品耗材知情同意书；手术病人要签署麻醉手术同意书、术前、术中、术后谈话记录等等，检查中发现有个别患者入院后未签署任何知情同意书或知情同意书签署不全。一旦发生医疗纠纷，医院将处于被动局面，面临侵权赔偿的风险。

3.讨论

医务人员在诊疗过程中向患者说明病情和医疗措施是应尽的义务，良好的医患沟通能使患方对所患疾病和即将采取的诊疗措施有较全面的科学认识，从而更好地配合诊疗措施的施行[3]。但我国现行知情同意书和告知书普遍存在告知内容不完整及缺项现象。增强法律意识，对我院知情同意书有缺陷的病案检查分析可以看出，我院临床医生对知情同意书的重视程度不够，对病案书写不重视，随意性大，责任心不强。因此，医院要采取以下措施来加强知情同意书的书写，提高医疗水平，确保医疗安全，避免医疗纠纷的发生。

3.1提高医务人员的法律意识

组织医务人员认真学习相关法律法规，如《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》，并结合相关的医疗纠纷案例，使医务人员充分认识到病案质量的重要性，强化医务人员的法律意识、证据意识、自我保护意识，增强医务人员的责任心，确保知情同意书的书写符合法律要求。

3.2进行专题培训

知情同意书中存在的问题，大部分缺陷是对知情同意制度不够重视而造成的，书写的不规范，给医疗安全埋下了隐患。这并不是高难度的专业技术问题，医务人员只要在工作中加强责任心，是完全可以写好的。故针对上述问题对医务人员进行病书写的业务培训，如《2012版病历书写基本规范》、北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》，使医务人员掌握知情同意书的书写规范，真正做到客观、真实、准确，及时完整地书写每一份病案，提高病案内涵质量，提高医疗水平。

3.3结合医院实际修订知情同意书，完善知情同意书的内容

根据卫生部推荐各级各类医疗机构参考使用北京人民医院整理修订的《医疗知情同意书》。医院结合各科室实际情况，对知情知情同意书进行完善，使内容体现专科的特点和发展要求，符合知情同意权的要求。

3.4加强病案的质量管理及考核

针对知情同意书缺陷，加强对病案的检查，每季度召开医疗质量分析会，分析汇总病案的质量问题并将检查情况反馈到相关临床科室，要求相关临床科室结合存在问题进行整改，同时在每季度的医师大会上对相关病案进行点评，并按照医疗文书考核办法进行考核。加强现运行病历的监督，发现问题及时改正，将问题消灭在萌芽状态，只有在病案形成过程中进行监控，才能真正提高病案的内涵质量[4]。

3.5加强医患的有效沟通，充分发挥知情同意书的权益保障作用

由于医疗信息不对称，患者可能较难理解告知内容，患者要想做出有效、自愿的同意，通常需要建立在医方告知信息充分理解的基础上[5]，故一方面要加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医务人员的知情同意认知制度。提高医务人员医疗告知的意识，加强与患者及家属沟通交流。另一方面，利用各病区的病员座谈会，为患者及家属提供与疾病相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解与选择。

总之，通过上述改进措施，旨在提高病历的书写质量，杜绝医疗隐患，确保医疗质量与医疗安全，避免医疗纠纷[6]。

【参考文献】

[1]任敬辉.知情同意权的发展渊源与常见问题探讨[J].中国病案，2014，15（9）:23-25.

[2]叶春华，韦秀曾.195份知情同意书缺陷分析[J].中国病案，2009，10（2）:15-17.

[3]刘玉琦，郝晓刚，李庆红，等.规范医疗知情同意书的探讨[J].中国病案，2012，13（3）:21-22.

[4]陈祝萍，陈丽娟，杨丰，等.提交环节质量监控在病案终末质量控制中的作用[J].中国病案，2009，10（11）:15.

[5]刘荣霞.病案中知情同意书的缺陷分析与对策[J].中国病案，2011，12（10）:22-24.

[6]邹孟群，陈建江.输血病案质量与医疗安全[J].中国病案，2010，11（3）:22-23.