多因素评估非瓣膜性心房纤颤患者血栓栓塞事件危险性关系研究

多因素评估非瓣膜性心房纤颤患者血栓栓塞事件危险性关系研究

庞国珍李轩然高汉华

庞国珍李轩然高汉华

（广东医学院附属医院心内科广东湛江524500）

【摘要】目的:研究心房纤颤患者血栓前状态分子标志物vWF及凝血酶一抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)水平，D-二聚体(D-D)及P-选择素(GMP-140)水平与发生血栓栓塞事件的危险性研究。方法:采集初发非瓣膜性心房纤颤的患者，测定其体内的血栓前状态分子标志物vWF及凝血酶一抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)水平，D-二聚体(D-D)及P-选择素(GMP-140)水平，随诊720天观察这些患者发生血栓栓塞事件的频率。把发生血栓栓塞事件的患者分为A组，没有发生血栓栓塞事件的分为B组，对比两组的血管性假血友病因子(vWF)，血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)，D-二聚体(D-D)及P-选择素(GMP-140)水平，进行单因素分析；对血栓栓塞事件进行Logistic多因素回归分析。结果:两组的基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，A组的vWF、TAT、D-D水平，与B组比较均明显高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的GMP-140水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:房颤患者血栓栓塞的独立危险因素是vWF、TAT、D-D浓度增高，且D-D浓度增高的危险因素高于其他因素，结合多个危险因素，可提高诊断房颤血栓栓塞的特异性，更可靠地分析血栓栓塞危险性。

【关键词】心房纤颤血栓栓塞

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0067-02

心房纤颤是临床常见的心律失常,其中非瓣膜性心房纤颤约占87%[1]。心房纤颤最主要并发症是血栓栓塞,尤其是脑血管栓塞，其引发脑卒中风险比没有心房纤颤患者高5～6倍，总死亡率和心血管死亡率高2倍。除脑卒中外，心房纤颤患者还会发生肢体动脉、肾动脉等的栓塞，严重威胁人民健康。因此对心房纤颤患者进行血栓栓塞事件危险性评估,筛选出血栓栓塞事件高危患者及时行抗凝治疗尤为重要。目前对于非瓣膜性心房纤颤发生血栓栓塞的高危因素认识是既往有血栓栓塞病史，中危因素包括年龄≧75岁、高血压、心衰、左室收缩功能受损和糖尿病。但对于初发心房纤颤患者的早期血液里血栓前标志物的研究报道少，AF血栓形成的机制尚未完全阐明。本研究心房纤颤患者的血栓前状态分子标志物血管性假血友病因子vWF及凝血酶一抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)水平，D-二聚体(D-D)及P-选择素(GMP-140)水平与发生血栓栓塞事件的危险性研究，目的是更早期评估心房纤颤患者血栓栓塞事件危险性。

1资料与方法

1.1一般资料：选自2008年至2009年在我院门诊就医和住院的初次诊断为非瓣膜性心房纤颤患者,并符合下列条件的入组观察:(1)年龄≦75岁；(2)心脏超声无左房附壁血栓；（3）心脏彩超射血分数正常；(4)临床评价心功能正常或代偿期；(5)无血栓栓塞性疾病病史；（6）血清肌钙蛋白<0.05ng/ml(7)无糖尿病，无肝、肾功能障碍。

1.2一般资料的收集:包括姓名、年龄、性别、职业、病史病程、血压、原发病、并发症、诊治史及家庭住址、联系方式等。

1.3患者于清晨、空腹、仰卧状态下，抽取肘静脉血，经过一定的处理过程，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定血管性假血友病因子(vWF)，血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)，D-二聚体(D-D)及P-选择素(GMP-140)。

1.4其他辅助检查检测:包括心电图、血常规、血脂(HDL一C、LDL一C、TG、TC)、血糖、心肌酶谱、肝肾功能等。

1.5方法:（1）所有入选患者均签订知情同意书；（2）常规给予基础疾病的治疗和控制心室率，阿司匹林100mg／d治疗。（3）随访患者720天，最初每周随访一次，4周后每月随访一次，观察在此期间上述患者动态心电图和常规的生化指标,如患者出现心悸、胸闷、胸痛、头昏等不适,随时来医院就诊并做心电图检查。（4）记录患者发生血栓栓塞事件例数。发生血栓栓塞事件的终止观察。把发生血栓栓塞事件的患者分为A组，没有发生血栓栓塞事件的分为B组，对比两组的血管性假血友病因子(vWF)，血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)，D-二聚体(D-D)及P-选择素(GMP-140)水平，进行单因素分析；对血栓栓塞事件进行Logistic多因素回归分析。

1.6统计学方法:计量资料用x-±s表示,组间差异采取t检验,计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1根据入组条件共入选了128例患者，其中男76例,女52例,年龄40～74岁,平均(54±8)岁。每位患者观察720天期间，共有26例患者发生了血栓栓塞事件分为A组，没有发生血栓栓塞事件的102例分为B组。两组的基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。A组的vWF、TAT、D-D水平，与B组比较均明显高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的GMP-140水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

3讨论

AF血栓形成的机制尚未完全阐明,心房纤颤时心房失去有效收缩导致心房内血淤滞、血栓形成,如有血栓栓子脱落则导致体循环栓塞。心脏超声检查提高了心房血栓检出率,但可能遗漏直径在2cm以下的血栓形成。近年来,大量研究表明,体内凝血活性增强是心房纤颤易发生血栓栓塞的重要机制之一,与其存在血栓前状态(prothromboticstate,PTS)有密切关系[2]。由于房颤患者心房血流缓慢致内皮细胞严重缺氧而受损,内皮下胶原得以暴露,使内、外源凝血途径被激活,继发纤维蛋白溶解系统亢进。许多研究主要涉及凝血、抗凝血、纤溶、抗纤溶系统以及血小板活化等多个方面，不少研究者发现房颤患者血浆中表示血栓前状态的一些分子标志物明显增加[3]。血管性假血友病因子vWF是由内皮细胞和巨噬细胞合成、储存并分泌的多聚体精蛋白。它储存于内皮细胞的韦一帕小体和血小板膜的a颗粒内，正常时血浆vWF含量不多，房颤时.心房内压力升高血流紊乱，造成心房内湍流的发生，使血流局部牯度上升和切应力增加，而长期切应力增高和红细胞碰撞等因素则易造成内皮细胞损伤，vWF释放人血。当内皮细胞受损时释放人血增多，故可认为是内皮细胞损伤的分子标志物。TAT是凝血酶形成后与生理性抗凝物质抗凝血酶Ⅲ按I：I摩尔浓度的比例关系结合成的复合物，它是反映凝血酶已形成的敏感指标。D二聚体是纤溶系统活化和纤维蛋白降解的分子标志,其水平升高是继发性纤溶的特征表现,是纤溶酶作用于交联纤维蛋白所形成的特异性产物,是反映血栓前状态PTS的较敏感指标[4]。D二聚体是一种交联纤维蛋白的降解产物，而非纤维蛋白单体的降解产物，所以D二聚体的升高表明形成了不易辨认的血栓，Nozawa等[5]研究结果发现,非瓣膜性心房纤颤患者D-D水平<150ug/L时,无临床因素者发生血栓栓塞的风险极低,但当D-D水平＞150ug/L时,风险升高,说明D-D能有效预测非瓣膜性心房纤颤患者的血栓栓塞事件。D-D水平升高是新血栓形成的标志。本文研究结果显示vWF、D-D二聚体等与房颤并发血栓都有显著相关性，特异度较高的是D-D,可以作为独立的危险因素。随着危险因素的增多，血栓栓塞发生率也随之上升，因此，结合多个危险因素分析，可提高诊断房颤血栓栓塞的特异性，评估血栓栓塞危险性也更为可靠。

参考文献

[1]周自强,胡大一,陈捷,等。中国心房颤动现状的流行病学研究[J]。中华内科杂志,2004,43(7):491-494。

[2]ConwayDS,PearceLA,ChinBSetalPrognosticvalueofplasmavonWillebrandfactorandsolubleP-selectinasindicesofendothelialdamageandplateletactivationin994patientswithnonvalvularatrialfibrillation[J]。Circulation,2003,10725:3141。

[3]SohamHAmitaniSKnroseMeta1.Atrialfibrillationaetivatplateletsandeoagulatoninatimedependentmanner：AStudyinpatientswithparoxymalatrialfibrillationJAmCollCardio1.199729(I):106～112.

[4]欧阳迎春,刘应才,余琴,等。原发性高血压血栓前状态标志物变化及其意义[J].临床心血管病杂志,2002,18:248.

[5]NozawaT,InoueH,HiraiT,etal.D-dimerlevelinfluencesthromboemboliceventsinpatientswithatrialfibrillation[J].IntJCardiol,2006,109(1):59-65.

注：本课题为2011年湛江市科技攻关项目：多因素评估非瓣膜性心房纤颤患者血栓栓塞事件危险性关系研究，项目编号：2011C3102017