妇产科传统手术损伤输尿管膀胱31例临床分析

(整期优先)网络出版时间:2011-06-16
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妇产科传统手术损伤输尿管膀胱31例临床分析

王小双

王小双(山东省夏津县人民医院山东夏津253200)

【摘要】在所有盆腔手术中,最容易导致膀胱、输尿管下段损伤的就是妇科手术。分析近10年来我院传统妇科手术引起膀胱、输尿管损伤31例的原因,探讨此类损伤的预防方法。

【关键词】妇科;输尿管损伤;预防

【Abstract】inallpelvicsurgery,themostlikelycauseoftheurinarybladder,thenextsegmentureteraldamageisgynecologicalsurgery.Analysisfromnearly10yearstotraditionalgynecologicalsurgerycausebladder,ureteraldamage31casesofreason,exploresuchinjurypreventionmethods.

【Keywords】gynaecologist,ureteraldamage,prevention

【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-2523(2011)06-0010-02

在所有盆腔手术中,最容易导致膀胱、输尿管下段损伤的就是妇科手术。医源性输尿管损伤在子宫切除术、根治性子宫切除术、剖宫产术中发生概率约0.5%~1.0%,医源性膀胱损伤导致膀胱阴道瘘也较常见。

笔者通过分析近10年来我院传统妇科手术引起膀胱、输尿管损伤31例的原因,探讨此类损伤的预防方法。

1资料与方法

1.1临床资料在2001年6月到2010年6月期间,我院妇产科共收治手术患者15981例,其中9654例全子宫切除患者,1168例扩大子宫切除术,427例根治性子宫切除术,4732例剖宫产术,医源性膀胱、输尿管损伤共31例,发生概率为0·19%(31/15981)。31例病例患者年龄分布于27至61岁之间,平均年龄44岁。5例全子宫切除术损伤中,包括2例子宫腺肌瘤、2例子宫肌瘤、1例子宫内膜异位症。扩大子宫切除术损伤共5例,包含1例子宫内膜癌前病变和4例宫颈癌病变。12例宫颈癌根治性子宫切除术,盆腔手术史占到了9例,剖腹产术中的8例。31例病例中输尿管损伤共7例,术后3天到2周内发现4例,其中2例为输尿管下段梗阻伴患侧肾积水,2例为输尿管阴道瘘。原本15例膀胱损伤,在术后1周到1个月内发现5例。(见表1)

1.2治疗方法术中发现输尿管损伤行输尿管断端间断缝合,术后发现输尿管下段梗阻伴患侧肾积水及输尿管阴道瘘均早期二期行输尿管下段膀胱再植术。术中发现膀胱损伤即行膀胱修补术,膀胱阴道瘘患者,3个月后行经膀胱修补术。

2结果

导致膀胱、输尿管损伤的原因有很多,详情见表2。术中行输尿管断端缝合患者7例,早期二期手术行输尿管下段膀胱再植术4例,术后随访5月至9年。11例患者在将近1年内经过静脉肾盂造影(IVU)检察都表明双侧输尿管畅通,没有肾盂或者输尿管扩张积水。此外,术中还进行了膀胱撕裂修补15例,其中6例之后尿瘘3到5天,另外一例尿瘘26天后痊愈。5例膀胱阴道瘘患者,在术后3个月都将接受经膀胱漏管切除修补术。20例膀胱损伤者在术后3月到10年都没有出现尿瘘。

3讨论

妇科手术致膀胱、输尿管损伤的发生率国内外均约0.15%一10%,我科发生率较报道低。一般输尿管下段的解剖位置都在宫颈附近,90%的医源性输尿管损伤都发生在这里,其余5%~10%为双侧损伤。损伤发生的几率与手术的复杂程度和治疗医生的经验有关。盆腔粘连、根治性子宫切除术、多次手术盆腔粘连、子宫撕裂和术中大出血都是医源性输尿管损伤最常见的原因。尤其对于根治性子宫切除术来说,输尿管与周围组织粘连、浸润,正常解剖位置变异大,分离过程中输尿管容易被切断、撕裂而损伤。在输尿管的走行区域电灼出血点或者缝扎止血都会造成输尿管被烫伤或者缝扎。此类损伤发生概率为0·5%~1·0%,本组11例损伤中,4例患者在根治子宫切除术中因肿瘤浸润造成手术分离困难而损伤,3例患者由于子宫下段撕裂和术中大出血,输尿管被误扎而损伤,2例患者由于宫颈癌前突变,手术之前事先宫颈环形切除导致输尿管下段解剖位置变异而损伤,2例患者在全子宫切除术中因为操作不当导致输尿管被切断。

要预防医源性输尿管损伤有以下几个要点:①手术中要细心分离输尿管和子宫邻近区域的解剖,仔细游离输尿管隧道,这一定程度上也决定于医生的经验。②手术中要保证良好的视野。③尽量避免手术中不必要的出血。④手术前输尿管内放好D-J管来使解剖标志明确。⑤手术中避免阴道壁缝合过深以及在阴道穹隆两侧部分盲目缝扎。⑥宫骶韧带、卵巢悬韧带、子宫动脉、子宫主韧带的结扎必须解剖清晰,避免误伤输尿管。4例手术后才发现的输尿管损伤者中,2例输尿管阴道瘘患者可能是因为手术中没有及时意识到输尿管损伤,几天以后漏尿聚集到某一程度,穿破阴道残端而造成的,另外2例是由于术中大出血之后误扎输尿管,从而引起输尿管下段梗阻伴患侧肾积水而造成的。

一半以上的医源性膀胱损伤是由于妇科手术操作引起的。膀胱的伸缩性大,可因为年龄或者充盈程度不同而在形状、大小和位置上发生较大变化。当膀胱充盈的时候,底部升高,炎症粘连膀胱壁、恶性肿瘤、盆腔手术史患者,在分离膀胱的时候容易撕裂膀胱。据报道,根治性子宫切除术损伤膀胱发生概率为0.3%~3.7%,我院发生概率为1.6%(7/427)。本组8例剖宫产术中损伤膀胱的患者存在多次盆腔手术史,膀胱周围瘢痕粘连、解剖不清。1例根治性子宫切除术患者手术中膀胱撕裂伤及输尿管的间段,可能是由于缝合不紧密所导致的,从而出现术后尿瘘26天。5例手术后出现膀胱阴道尿瘘,可能是由于没有及时发现膀胱的撕裂伤,引流管从阴道穹窿通过,而导致阴道瘘。

笔者认为要及时发现医源性膀胱损伤应该注意一下几点:①手术前留置导尿,并且保持膀胱空虚。②分离膀胱以后,膀胱子宫陷凹的下方即下壁和阴道子宫结合处,需注意保护膀胱组织。③根据手术的需要,切除阴道的长度、下推膀胱必须要适度。④术中怀疑膀胱损伤可经导尿管灌注美蓝液,观察手术创面是否有蓝色液体渗出。

参考文献

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