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湖南省人民医院司法鉴定中心湖南长沙410005
【关键词】下肢深静脉血栓;法医临床;伤残鉴定
被鉴定人廖某,女,20岁,2014年1月9日因交通事故致双下肢多处损伤。受伤当日临床检查:右下肢呈外旋畸形,大转子周围扪及骨擦感。左腘窝处有一长15cm创面,近端内侧潜行剥脱。1月9日CT示:右股骨粗隆间骨折,左足多发骨折。临床予行右股骨转子间骨折切开复位植骨内固定,左大腿清创植皮术等治疗。因双下肢水肿、胀痛,6月17日彩超检查:双下肢深静脉管壁透声差,考虑血栓形成。予以改善循环,抗血小板聚集,稳定斑块治疗。出院诊断为:双下肢深静脉血栓。无静脉炎、静脉曲张、糖尿病、高血压等病史。2014年7月28日法医检验所见:双下肢均呈凹陷性水肿,水肿范围波及双大腿及小腿,皮肤发亮,双侧髋关节、膝关节、踝关节活动均部分受限,下蹲动作不能到位,行走时双下肢有胀痛感。
讨论下肢深静脉血栓形成,因无有效侧枝循环建立,静脉瓣膜功能不全,引起下肢水肿,导致患者生活质量下降[1]。《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(GB18667-2002)和《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)中均无下肢静脉血栓伤残评定的专门条款,司法鉴定活动中,该类案件伤残鉴定结论容易引发争议。
经典Virshow静脉血栓形成三大因素:血液流动滞缓、血管管壁损伤、血液高凝状态。国外有文献报道,单一因素不会致病,同时具备以上两个及以上因素综合作用发病[2]。本例系年轻女性伤者,创伤后卧床制动,静脉回流滞缓,同时创伤后细胞因子释放,凝血因子释放和暴露使血液处于高凝状态[3],加之临床止血用药,使之具备下肢深静脉血栓形成条件。另外受伤前无静脉炎、静脉曲张、糖尿病、高血压等引起静脉血栓自身疾病史。结合血栓形成与外伤时间关联性分析,认定其双下肢深静脉血栓形成与交通损伤存在直接因果关系。
关于下肢深静脉血栓及后遗症如何评残,目前尚无统一评定方法。有专家认为,可根据下肢深静脉血栓形成后静脉栓塞程度进行伤残评定[4]。但笔者认为,肢体水肿侵袭关节,造成一定程度关节活动障碍,影响日常活动,故还应结合肢体功能及日常活动情况,按照伤残等级划分依据,比照标准中相近条款进行伤残评定。本例伤者交通损伤后,双下肢深静脉血栓形成并水肿,双下肢大关节活动部分受限,下蹲动作不能到位,行走时双下肢有胀痛感,日常活动能力严重受限,参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(GB18667-2002)中附则5.1条、附录AA9条及第4.9.9.i)条,评定为玖级伤残,鉴定依据较为充分,鉴定结论客观、合理。
为避免司法鉴定实践中,下肢深静脉血栓形成伤残鉴定案件的鉴定结论引发争议,建议在以后新标准制定及修改中,针对下肢静脉血栓及其后遗症写入专门伤残评定条款。
参考文献:
[1]冯友贤主编.血管外科学[M].第2版.上海:上海科技出版社,1992:44-47,531-559.
[2]ClarkRS,KochanekPM,ChenM,etal.IncreaseinBcl-2andcleavageofcaspase-3inhumanbrainafterheadinjury[J].FASEBJournal.1999,13:813.
[3]王正国主编.创伤学基础与临床[M].武汉:湖北科学技术出版社,2006,557-559.
[4]王建国,周从禹,周国庆.3例深静脉血栓形成的法医学评定[J].中国法医学杂志,2006,21(2):112-113.