产后出血的原因分析及预防

产后出血的原因分析及预防

赵素梅

赵素梅(吉林省东丰县妇幼保健院136300）

【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0204-02

【关键词】产后出血血量计算原因追踪

产后出血指是胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。在我国，产后出血是产女四大死亡原因之首。尤其失血性休克，短时间内可危及人的生命。由于人们思想观念的变化，现阶段剖宫产率不断上升，使术后并发症的机率增加，其中以晚期出血的日益严重，使子宫切除率增加，影响年轻人的生活质量和身心健康。其危害性已受到人们足够的重视。子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘残留，凝血功能障碍为公认的四大产后出血原因。但在临床实践中稍加注意，又会发现某些被忽视的因素同样诱发或引起产后出血，病因上又难以归类于四大原因之中。如：精神因素，宫颈糜烂，子宫下段收缩不良，胎盘剥离后出血等。针对这种状况，笔者将我院2年间收治的35例产后出血的病例进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

本院2006年5月～2008年5月共分娩2780并发产后出血35例，产妇年龄19～36岁，平均25.5岁，孕周32～41周，初产妇15例，经产妇17例，双胎1例，死亡2例(1例子宫破裂、DIC，1例自下级转入半小时内抢救无效死亡）。产后2h内出血27例，产后24h内出血8例，采用容积法和称重法，出血量：500～800毫升29例，800～1000毫升4例，>1000毫升2例。对每例产后出血患者进行分析并作详细记录。

2结果

35例产后出血产妇中，精神因素8例(20%），宫颈糜烂6例(12%），子宫下段收缩不良15(50%），胎盘剥离后出血4例(10%），因此可见易被忽略的产后出血患者占产后出血率的34%。

3原因分析及预防

3.1精神因素引起的产后出血产后出血的危险性严重地影响着产妇的生命，尤其我县流动人口和外来务工人员多，其中大部分人缺乏保健意识和贫困的经济原因及多胎多产，还有重男轻女的思想观念，致使分娩过程精神压力高度紧张，一旦得知自己生个女婴，其经济和心理的压力导致精神崩溃而诱发产后出血，还有在家中或个体诊所分娩，发生产后出血乃至失血性休克后才送来医院。本组8例产后出血均系外来打工者，因盼子心切的精神因素所致。其临床表现为产后紧缩的子宫突然疲软，且宫底或子宫恰缘注射催产素效果不佳，流血较猛。这是因为产妇精神负担加重时，其交感神经兴奋和丘脑下部一垂体-肾上腺皮质分泌增多，血中肾上腺素浓度骤增，致使子宫收缩乏力而引起产后出血。纵观临床征象来看，虽然精神因素所致的产后出血最后也是子宫收缩乏力为主，但医护人员往往认为产妇子宫收缩良好而无心理准备下突发，容易被忽视，故出血较多。对于这种情况，医护人员必须全面了解产女社会背景，对盼子心切的产妇，不宜急于告知其婴儿性别，待时机成熟缓慢告知，并作好抢救准备。

3.2宫缩乏力引起的产后出血临床上对于滞产、产程延长的产妇；巨大儿、双胎、羊水过多所致的子宫过度膨胀；以及妊高征、贫血、胎盘早剥或子宫卒中、宫内感染或子宫肌瘤宫缩等，应注意产后及时使用缩宫素，胎头娩出后即时使用催产素20U宫壁注射，并20U静推，因催产素的t1/2是10～15min，半小时后重复使用，静推时要稀释。麦角新碱有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等副反应，禁用于妊高征、高血压病或心脏病患者。米索禁用于青光眼、支气管哮喘或有过敏史者。对有高危因素者，在胎儿娩出用缩宫素的同时，米索600μg舌下含化，或卡孕栓1mg纳肛。产前可静推10%葡萄糖酸钙10ml，以增强子宫平滑肌对缩宫素的效应性。若剖宫产术中出血，按摩子宫时可将子宫搬出切口外，温热盐水湿敷，两手相对紧压子宫进行按摩，一般持续5～15min显效，有效者90%以上。无效者，再选择宫腔纱条堵塞后穹隆，压紧压实，将子宫下段前后壁紧紧挤压在一起，使之开放血窦闭合，形成血栓，达到止血目的并定时取出。或子宫血管结扎。无效切除子宫本组有2例。

3.3胎盘剥离后出血过多引起的产后出血当胎盘部分残留时，残留的组织发生变化、机化、甚至形成息肉，当其坏死脱落液化基底部血管时引起大出血。胎盘娩出后未能及时排出堵塞宫口，由于宫颈收缩，堵塞较牢，按压子宫下段脐带回缩不明显，误以为胎盘未剥离。而此时势必影响子宫收缩，同时宫壁开放的血管腔得不到子宫肌的收缩按压，持续流血增多积留在宫腔，当第三产程达到30分钟行徒手取胎盘时，才发现宫腔内积聚大量血块。本组4例系此原因所致。因此适时地缩短第三产程可避免此种原因引起的产后出血。

3.4宫颈糜烂引起的产后出血随着流产率的上升，初产妇合并重度宫颈糜烂时常见。这些产妇在孕期由于激素作用较少出现宫颈出血，即使进入产程，因宫颈牵拉扩张，胎头压迫，局部出血也有发生。但单胎儿娩出后，糜烂的宫颈回缩松软，表现为宫颈糜烂面广泛严重渗血，往往易被忽视。本组6例在产后2h发现。因此，对这种产妇，重点在于分娩后仔细检查宫颈，有严重渗血的予以结扎缝合出血点。

3.5软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占5例。特别是在院外分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。

3.6凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组有2例，主要是子宫破裂、胎盘早剥等引起的凝血障碍。

综上所述，目前产后出血依然是引起孕妇发病和死亡的主要原因。因此，产后需密切观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况以及早发现异常，及时处理，依据患者的不同情况，不同出血原因，选择合理有效的治疗方案，迅速止血，减少创伤，挽救病人生命。同时，应尽可能保留患者生育功能，提高其以后的生活质量，这些是远远不够的，必须全方位了解产妇社会背景，掌握处理产后出血的原因和技术，杜绝和医源性因素造成的产后出血。只有这样才能减少产后出血的发生。