心力衰竭合并心房颤动的药物治疗

心力衰竭合并心房颤动的药物治疗

王淑丽

王淑丽（黑龙江虹桥医院150000)

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0209-02

【摘要】目的讨论心力衰竭合并心房颤动的药物治疗。方法对患者使用药物进行治疗。结论CHF合并Af的药物治疗必须建立在有效合理抗心力衰竭治疗的基础上进行，其次，针对Af治疗，主要包括转复成窦性心律还是控制其心室率，华法林抗凝治疗，以减少血栓栓塞事件发生率。

【关键词】心力衰竭合并心房颤动药物治疗

心房颤动(Af)是最常见的心律失常。在我国Af患病率为0.77％，男性Af患病率为0.9％，女性为0.7％，Af患病率随着年龄的增长而增加，并伴随高血压、冠心病、糖尿病等器质性心脏病Af患病率呈线性上升。60岁以上Af患病率高达4％，80岁以上人群Af患病率高达7.5％，合并有器质性心脏病的高龄患者，Af患病率可高达40％，据统计我国Af患者达800多万。Af与心力衰竭(CHF)关系是十分密切的，是相辅相成、互为因果的关系。这两种疾病已成为当今严重影响人类健康的主要心血管疾病。

CHF合并Af的药物治疗必须建立在有效合理抗心力衰竭治疗的基础上进行，其次，针对Af治疗，主要包括转复成窦性心律还是控制其心室率，华法林抗凝治疗，以减少血栓栓塞事件发生率。

1有效合理抗心力衰竭治疗

近年研究表明，神经内分泌因子的过度激活是导致CHF发生发展的核心机制，因此目前药物治疗策略发生了根本性变化，从以往强心、利尿、扩张血管的治疗模式转变为以利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂为主，辅以洋地黄制剂的综合治疗。事实证明采用了上述药物综合治疗后能有效抑制神经内分泌的过度激活，延缓心室重塑，防止心室扩大，降低其病死率，大大提高了CHF患者的生活质量。由于患者心功能得以控制，心房心室内压力下降，部分CHF合并Af患者的Af可自动自发转变为窦性心律或使其心室率容易控制。因此有效合理的抗心力衰竭治疗是Af易于治疗的基础和保证。

2节律控制还是室率控制

CHF合并Af患者恢复正常窦性心律并能长期保持窦性心律，可恢复正常的心房收缩功能，恢复正常的房室传导和房室瓣功能，有助于改善CHF患者心排出量、运动耐量、生活质量及存活率，并减少心动过速性心肌病的发生。CHF合并Af恢复窦性心律药物治疗主要措施是应用抗心律失常药物治疗，尽管I类抗心律失常药物能有效转复Af，如普鲁卡因胺，奎尼丁、普罗帕酮(心律平)及莫雷西嗪，但这类药物不宜用于冠心病、左心室肥厚及心功能不全者。而对于有冠心病、左心室肥厚及心功能不全伴Af患者，应使用Ⅲ类抗心律失常药物，可有效转复Af，临床应用胺碘酮或多菲利特、依布利特等。由于多菲利特、依布利特系进口产品，价格昂贵，目前临床主要应用胺碘酮行Af转复。临床实践证明，当Af转复为窦性心律后，长期用抗心律失常药物维持窦性心律，其Af复发率较高。与非心力衰竭伴Af相比，CHF伴Af的转复和窦性心律维持较困难，而且在那些已转复和维持窦性心律患者，仍可能有无症状的Af发生，无症状Af发生仍有使人发生脑卒中的危险。另外抗心律失常药物的长期应用，也会带来抗心律失常药物的毒副作用，这些毒副作用反过来又可加剧心功能恶化。因此目前认识到对老年人、CHF合并Af者，控制心室率应为一线治疗手段；而对于CHF患者，如Af为初发，应试图行节律控制。具有里程碑性质的5项心室率控制和节律控制的临床研究(PIAF、AFFIRM、RACE、PIAFⅡ、STAF)共入选5175例患者，其结果为节律控制组在死亡率、住院率、脑卒中发生率方面并不优于室率控制组，并认为可能是抗心律失常药物副作用抵消了节律控制所带来的益处。其中AFFIRM研究及RACE研究入选患者最多为4582例，研究结果为与节律控制组相比，心室率控制更有利于降低死亡、卒中及需再次住院的发生率，而且节律控制组治疗更符合花费／效益分析。

3心室率控制

CHF伴Af者，有效心室率的控制不仅可以减轻患者临床症状，稳定其血流动力学状态，改善心功能，提高其生活质量，而且因快速Af所致心动过速性心肌病在心室率控制并稳定后6个月可以逐渐恢复。

3.1CHF伴快速Af者宜应用胺碘酮减慢其房室传导，由于胺碘酮有潜在复律作用，故于应用中要充分抗凝治疗，以免复律时诱发血栓栓塞事件发生。胺碘酮静脉负荷量为150mg(3～5mg／kg)稀释后缓慢静注，如无效，10～15分钟后可重复，随后1～1.5mg／min静滴6小时，6小时后减量至0.5mg／min静滴，共24小时，24小时总量<1.2g。应用时应注意血压及心率变化。如CHF伴快速Af时，出现低血压、心绞痛等情况时应及时行电击复律。

3.2洋地黄及β受体阻滞剂的应用由于洋地黄类药物对静息状态下的房室传导有抑制作用，对活动时的心室率无抑制作用，从而不能改善CHF患者伴Af的运动耐量，因此不主张作为CHF伴Af的一线药物用于控制心室率。相反β受体阻滞剂不仅对静息时心室率有抑制作用，而且对活动时心室率也有抑制作用，并可提高CHF患者的活动能力及运动耐量。因此ACC／AHA／ESC2006年房颤指南均推荐地高辛及β受体阻滞剂联合应用，控制其心室率是CHF伴Af的最佳选择。如CHF伴Af合并有预激综合征(W-P-W)时，应禁用静脉洋地黄及β受体阻滞剂治疗，因它们可使房室结前传受到抑制，使心房激动经房室旁路前传加快，使心室率加快，诱发恶性心律失常[室性心动过速或(及)心室颤动]发生，可危及患者生命，但口服β受体阻滞剂可预防其Af发作。

3.3其他非二氢吡啶类钙拮抗剂可有效控制心室率。但因此类药物有明显负性肌力作用，故禁用于CHF伴Af心室率控制，多菲利特及依布利特可有效转复CHF伴Af，但无明显控制Af的心室率。

3.4心室率控制标准一般情况下心室率控制目标是要求患者静息时心室率在60～80次／分，中等运动时心室率在90～115次／分。

参考文献

[1]袁俊强,李正容,宋亚辉,张东翔.氨酰心安治疗心力衰竭伴快速房颤的疗效观察[J];河南诊断与治疗杂志;1999年02期.

[2]胡大一.心房颤动治疗的进展和面临的挑战[J];中国心脏起搏与心电生理杂志;1996年02期.