经支气管镜刷片联合支气管肺泡灌洗在痰菌阴性肺结核诊断价值

经支气管镜刷片联合支气管肺泡灌洗在痰菌阴性肺结核诊断价值

青刚黄万秀

青刚黄万秀

广安市人民医院四川广安638000

摘要:目的研究经支气管刷片联合支气管肺泡灌洗(BAL)技术对痰菌阴性肺结核患者的诊断价值。方法对86例痰菌阴性肺结核患者，先行经支气管镜刷片再行支气管肺泡灌洗,分别将刷片与支气管肺泡灌洗液进行离心沉淀涂片荧光染色、改良罗氏培养基培养、实时荧光PCR检查找结核杆菌。结果直接刷片抗酸杆菌检出率61.63%，支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌检出率83.72%,,两者比较有统计学差异性(P<0.05);支气管冲洗液+刷片联合检出率87.21%。结论支气管镜刷片联合肺泡灌洗对痰菌阴性肺结核患者具有重要的诊断价值,可以提高结核杆菌的检出率。

关键词:肺结核；刷片；支气管肺泡灌洗

据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌。结核病已成为世界上成人传染病的二号杀手〔1〕。痰涂片找抗酸杆菌是WHO推荐的诊断肺结核的方法，结核分枝杆菌培养是诊断肺结核的金标准。根据临床症状、胸部Ｘ线征象、肺部ＣＴ和结核杆菌纯蛋白衍生物（ＰＰＤ）试验等方法诊断肺结核有其局限性，存在不同程度的漏诊和误诊。特别对痰涂片抗酸杆菌阴性的肺结核，纤支镜涂片与支气管肺泡灌洗有助于明确诊断。我们对86例痰菌阴性或无痰住院肺结核患者行支气管镜刷片联合支气管肺泡灌洗，分别将刷片与支气管肺泡灌洗液进行离心沉淀涂片荧光染色、改良罗氏培养基培养、实时荧光PCR检查找结核杆菌。旨在提高痰菌阴性肺结核的诊断水平。

1、材料与方法

1.1病例选择

选取2012年1月至2014年7月我院呼吸内科住院病人，结合患者临床症状、体征、胸部影像学检查、血沉、PPD皮试等治疗，临床诊断肺结核，但3次以上晨痰均未找到抗酸杆菌或无痰患者共86人。其中男性47人，女性39人，年龄16-80岁，平均年龄37.6岁。

1.2方法

术前常规完善血常规、出凝血实验、血气分析、心电图、胸部CT检查。排除禁忌症，确定采样部位。术前30分钟肌肉注射苯巴比妥纳针0.1g，阿托品针0.5mg，雾化吸入5%利多卡因5ml,术前鼻粘膜行利多卡因表面麻醉。应用PENTAXFB-15BS型纤支镜，按CT检查提示，先正常后病变的顺序观察支气管内膜的情况，在病变明显支气管及胸部CT提示病变的肺段使用LMXB系列一次性使用细胞刷（规格：LMXB-20-120-I）刷片3张.。2张送抗酸染色检查，1张送病例检查。然后利用远端带气囊的保护性气囊导管，伸入欲采样的段支气管。用注射器向气囊内注入1.5-2ml气体，使气囊充盈，封住段支气管管腔。通过灌洗腔道注入2ml无菌生理盐水，冲掉其远端的聚乙二醇塞，分5份30ml的无菌加温生理盐水进行灌洗，丢弃第一份回收液，收集其余回收液分别行离心沉淀涂片荧光染色、改良罗氏培养基培养、实时荧光PCR检查找结核杆菌〔3〕。

检出过程中少数患者出现轻度咳嗽，术后6例患者出现少量咯血，经止血治疗后咯血停止，术后咳嗽消失。

1.3统计学处理

使用SPSS19.0统计软件，技术资料以百分率表示，组间比较采用X2检验，P<0.05为比较差异有统计学意义。

2、结果

1、86名患者，经纤支刷片病例检查查见癌细胞1例（1.16%），经纤支刷片抗酸染色检53例61.63%），经纤支镜支气管肺泡灌洗灌洗液检出抗酸杆菌72例（83.72%），仅刷片检出抗酸杆菌3例（3.49%），仅灌洗检出抗酸杆菌22例（25.58%），刷片与灌洗均找到抗酸杆菌50例（58.14%）。刷片与灌洗联合应用检查抗酸杆菌75例（87.21%）。其中于上叶检出18例（20.93%），下叶检出52例（61.63%），右肺中叶检出3例（3.49%），左肺舌叶检出2例（2.33%）。上叶刷检18例（20.93%），灌洗15例（17.44%）。下叶刷检35例（40.70），灌洗52例（60.47%），中叶及舌叶均为灌洗检出抗酸杆菌。两种方法检出例数的比较有显著性差异（x2=8.542,P<0.05）,灌洗较刷片检出率更高，特别是在下叶、右肺中叶、左肺舌叶灌洗较刷片有显著的差异（P<0.01）。3例于上叶刷片检出结核杆菌，灌洗液未发现。可能与上叶特定位置，不利于导管固定及灌洗液收集困难有关。本文86例痰菌阴性肺结核患者防污染支气管肺泡灌洗液，离心沉淀涂片荧光染色抗酸杆菌阳性54例（62.79%），改良罗氏培养基培养阳性70例（81.40%），实时荧光PCR检查阳性72例（83.72%）.灌洗液培养与实时荧光PCR检查方法相比阳性变化率不大（P>0.05），灌洗液培养或实时荧光PCR检查与沉淀涂片有统计学差异性（P<0.05）.

表1各种方法抗酸杆菌阳性率对比表

阳性例数阴性例数阳性百分率

刷片533361.63%

灌洗721483.72%

刷片或灌洗75987.21%

注：1例于右肺下叶后基底段刷片发现癌细胞，此例也包含于抗酸杆菌阴性之列。

表2

仅刷片阳性例数仅灌洗阳性例数刷片或灌洗阳性例数

例数32275

百分比3.49%25.58%87.21%

表3不同方法阳性发现在肺叶中的分布

上叶下叶右肺中叶左肺舌叶

刷片183500

灌洗155232

表4不同方法灌洗液检出率

项目涂片培养FQ-PCR

阳性例数567072

百分比62.79%81.40%83.72%

3、讨论

肺和支气管结核是严重危害人类健康的呼吸系统疾病，近年来其发病率有所回升，尤其是在一些发展中国家。对于肺和支气管结核患者最后的确诊，多依赖于细菌学或病理学结果。尽管临床上有的病例在无菌学或病理学依据情况下，以实验性抗结核治疗的有效性的结果来支持肺或支气管结核的诊断，但毕竟是少数。我们也没因此而取代细菌学或病理学的诊断。因此对于临床上一些症状和体征不明显，胸部影像学所显示的病变不典型，多次细菌性检查阴性或根本无痰的可疑肺结核患者，包括支气管镜刷片与灌洗在内的支气管介入诊断技术在其诊治过程中将能够发挥不可替代的作用〔6〕。

本次86名患者，经纤支刷片抗酸染色检53例61.63%），经纤支镜支气管肺泡灌洗灌洗液检出抗酸杆菌72例（83.72%），刷片与灌洗联合应用检查抗酸杆菌75例（87.21%）。其中于上叶检出18例（20.93%），下叶检出52例（61.63%），右肺中叶检出3例（3.49%），左肺舌叶检出2例（2.33%）。上叶刷检18例（20.93%），灌洗15例（17.44%）。下叶刷检35例（40.70），灌洗52例（60.47%），中叶及舌叶均为灌洗检出抗酸杆菌。两种方法检出例数的比较有显著性差异（P<0.05）,灌洗较刷片检出率更高，特别是在下叶、右肺中叶、左肺舌叶灌洗较刷片有显著的差异（P<0.01）。3例于上叶刷片检出结核杆菌，灌洗液未发现。可能与上叶特定位置，不利于导管固定及灌洗液收集困难有关。因此经支气管镜防污染灌洗采样技术，对于痰菌阴性或无痰肺结核患者具有非常重要的价值。刷片是灌洗的一种重要补充，刷片与灌洗联合应用，可以明显提高检出率。

泡灌洗液经离心沉淀涂片荧光染色抗酸杆菌阳性54例（62.79%），改良罗氏培养基培养阳性70例（81.40%），实时荧光PCR检查阳性72例（83.72%）.灌洗液培养与实时荧光PCR检查方法相比阳性变化率不大（P>0.05），灌洗液培养或实时荧光PCR检查与沉淀涂片有统计学差异性（P<0.05）.灌洗液经培养和实时荧光PCR检查比单纯离心沉淀刷片染色对菌阴性肺结核来说检出率更高。

本研究86例患者中少数出现轻度咳嗽，术后6例患者出现少量咯血，经止血治疗后咯血停止，术后咳嗽消失。说明经支气管镜刷片联合支气管肺泡灌洗是安全的。

综上所述经支气管镜刷片联合防污染灌洗采样技术避免了支气管将鼻、咽、喉部细菌带入下呼吸道所致的污染，对于痰菌阴性或无痰肺结核患者具有非常重要的价值。刷片是灌洗的一种重要补充，刷片与灌洗联合应用，可以明显提高检出率〔2〕。将其与先进的细胞学与分子生物学技术结合，可以提高诊断率，且是安全、快捷的，值得临床推广。

参考文献：

1、陆再英、钟南山.内科学（M）北京人民卫生出版社，2008：43

2、李幸彬，张广宇.防污染支气管肺泡灌洗对痰菌阴性肺结核的诊断价值（J）中国防痨杂志，2008;30(5):124-126

3、吴国兰、陈晓红.4种不同支气管肺泡灌洗液结核杆菌检测方法在肺结核诊断中的应用研究（J）中国临床医生，2013；41（3）：39-41

4、常占平、彭勋.纤支镜镜检查对无痰或痰菌阴性不典型肺结核的诊断价值（J）中华临床医师杂志，2008；2（8）：922-926

5、夏熙郑、邵润霞.经纤维支气管镜支气管冲洗液及涂片对痰菌阴性肺结核的诊断价值（J）中国内镜杂志，1999；4（2）：18-20

6、李强、黄怡.呼吸内镜学（M）.上海：上海科学技术出版社，2003:308-351

7、EttensonhnDB,JanKowskiMJ,DuncanPG,,etal.Bronchoalveolarlavageinthenormalvolunteersubject.I.Technicalaspectsandintersubjectvariability(J).Chest,1989,94(2):275-80

8、周友全，郭凤丽.疑似肺癌患者经纤支镜取材抗酸杆菌检查结果分析(J)国际检验医学杂志，2012；33（6）：729-730