全膝关节置换术患者应用超声下持续收肌管阻滞和股神经阻滞镇痛对其术后疼痛、膝关节活动度的影响

全膝关节置换术患者应用超声下持续收肌管阻滞和股神经阻滞镇痛对其术后疼痛、膝关节活动度的影响

鞠峰韦欣

（德阳市人民医院四川德阳618000）

【摘要】目的：分析全膝关节置换术患者应用超声下持续收肌管阻滞（ACB）和股神经阻滞（FNB）镇痛方式对其术后疼痛、膝关节活动度的影响。方法：研究对象为我院收治的60例行全膝关节置换术患者（2016年8月-2016年12月）根据数字随机方法划分为持续收肌管阻滞组（研究组）和持续股神经阻滞组（对照组）各30例，所有患者均于全麻下进行手术，研究组术后于超声引导下行持续收肌管阻滞镇痛对照组行持续股神经阻滞镇痛，镇痛方案为0.2%罗派卡因5ml/h.连续泵3天，对两组术后4、8、12、24、48、72h活动时镇痛的情况、膝关节活动度和患者满意度进行分析和对比。结果：两组术后各个时间点镇痛效果相当,无显著差异（P>0.05）；研究组术后各个时间点活动度显著优于对照组（P＜0.05）；研究组满意度研究组明显较高（P＜0.05）。结论:对于全膝关节置换术后，ACB和FNB镇痛效果相当，但ACB镇痛方式患者术后膝关节活动度优，满意度较高，值得大力推广和应用。

【关键词】全膝关节置换术；超声下收肌管阻滞镇痛；股神经阻滞镇痛；镇痛效果；膝关节活动度；影响

【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）17-0042-02

【Abstract】ObjectiveToanalysisthepatientswithtotalkneearthroplasty,theunderultrasoniccontinuousadductortubeblock(ACB)andthefemoralnerveblockanalgesia(FNB)waytoaffectthepostoperativepain,kneejointmobility.MethodsTheobjectofstudyfor60patientsunderwenttotalkneearthroplasty,ourhospital(August2016toDecember2016),Accordingtothenumberofrandommethodispidedintocontinuousadductortubeblockgroup(team)andcontinuousfemoralnerveblockgroup(controlgroup),30caseseach,allpatientsundergeneralanesthesiasurgery,postoperativeYuChaoshengguidingteamcontinuedadductortubeblockanalgesiacontrollinecontinuousfemoralnerveblockanalgesia,analgesicsolutionof0.2%ROMsentpaid5ml/hpump3daysinarow,ontwogroupsofpostoperative4,8,12,24,48,72hactivitiesofanalgesia,kneejointmobilityandpatientsatisfactionwereanalyzedandcompared.Resultstwogroupsofpostoperativeanalgesiaeffecteachtimepoints,therewasnosignificantdifference(P>0.05);Theteamaftereachtimepointactivitysignificantlybetterthanthatofcontrolgroup(P<0.05);Teamsatisfactionresearchgroupsignificantlyhigher(P<0.05).DiscussionForaftertotalkneearthroplasty,ACBandFNBanalgesiceffect,buttheACBanalgesicwayoptimalpostoperativepatientswithkneejointmobility,satisfactionishigher,isworthpromotingandapplication.

【Keywords】Totalkneereplacement;Theultrasoundadductorblockanalgesia;Femoralnerveblockanalgesia;Analgesiceffect;Thekneejointactivity;Impact

行全膝关节置换术患者术后出现不同程度的疼痛，影响患者早日下床以及康复训练。实践调查发现，术后有效的镇痛有利于缓解术后的疼痛，增加膝关节的活动度，促使患者早日下床活动[1]。现本文是选取60例行全膝关节置换术患者为代表进行研究，分析术后超声引导下行持续收肌管阻滞镇痛和股神经阻滞镇痛对患者术后镇痛、膝关节活动度及满意度的影响，报告如下。

1.一般资料和方法

1.1一般资料

研究对象为经我院收治60例行全膝关节置换术患者（2016年8月-2016年12月）。患者年龄为55至70岁，体重在45～70千克间,BMI20～25kg/m2根据随机方法划分为对照组和研究组各30例。研究组中，男女分别为16、14例，对照组中，男女分别为17、13例；纳入对象范围：（1）愿意参加本次调查研究者；（2）于我院接受全膝关节置换术患者。排除对象范围：（1）不愿意参加本次调查研究者；（2）精神障碍患者；3伴有严重心肺、脑、肝、肾等器官疾病术后转入ICU患者。

1.2方法

两组全膝关节置换术患者均采用静吸复合气管插管全麻，完成手术后对患者进行超声引导下神经阻滞[2]。对照组方法：采取超声引导下持续股神经阻滞镇痛，患肢向外伸展且外旋15度，于腹股沟韧带、股沟皱褶间为阻滞部位。运用产自美国的索诺声便携式的超声仪选取6～13MHz探头，操作者站于需行阻滞的一侧[3]。先对皮肤进行常规消毒，然后将无菌的耦合剂涂于探头上并用无菌的保护套套上，将超声的参数调至最适状态，使股神经与周围血管肌肉得以清楚的显示。将目标置于视野的中心，并在视野的外侧边选择进针点。采用平面内技术，将连续外周神经阻滞导管套件中穿刺针与超声束轴保持平衡后刺入，给予0.2%/20ml罗哌卡因(生产厂家：阿斯利康，进口药品注册证号：100mg/10ml：H20100104)后留置导管深度7～9cm至皮肤，妥善固定；接入镇痛泵0.2%罗派卡因5ml/h.连续泵注三天持续镇痛。研究组方法：研究组患者采用超声引导下持续收肌管阻滞镇痛，患侧大腿和小腿轻度外旋，患侧大腿常规消毒铺巾将探头放于髂前上棘与髌骨连线中点的大腿内侧处作短轴切面扫描，可见隐神经和股动脉在缝匠肌下方，采用平面内技术进针到达目标后注入0.2%/20ml罗哌卡因后留置导管深度7～9cm至皮肤，妥善固定接入镇痛泵0.2%罗派卡因5ml/h.术后连续泵注三天。操作完成后停用七氟烷，丙泊酚等麻醉药物。患者带气管导管送入PACU，在PACU进行复苏拔管[4]。

1.3观察指标

1.3.1两组患者术后4、8、12、24、48、72h活动时镇痛的情况主要采用视觉模拟评分法（VAS）来进行评估，若VAS≤３则为镇痛效果满意。

1.3.2膝关节活动度。测量方法：患者取坐位之后，把通用量角器的轴心向患者的股骨外髁对准，促使固定臂和股骨长轴、移动臂和胫骨均处在平行的状态。当患者的膝关节发生屈曲的时候，移动臂也会随着胫骨的运动而发生运动，当患者的膝关节屈曲达到最大的时候，测量移动臂与固定壁的夹角即为膝关节活动度。

1.3.3满意度评分，就本次研究作出患者满意度调查，总分为10分。评分9～10，非常满意；评分5～9，满意；评分小于5，不满意。

1.4统计学处理

计量资料以“x-±s”表示，采用χ2检验处理，计数资料以“%”，采用t检验处理。资料统计学分析凭借SPSS20.0统计软件包进行，以P＜0.05表示2组疗效比较有统计学意义。

2.结果

2.1两组术后各个时间点VAS评分

研究组术后各个时间点VAS评分无显著差异（P>0.05），无统计学意义。详细数据如下表1。

3.讨论

全膝关节置换术后疼痛属于一种急性伤害感受性疼痛,其发生的因素除了手术导致的软组织受损之外，还包括假体植入以及术后早期功能锻炼等因素。在围术期内，给予积极有效的术后镇痛，可以在很大的程度上缓解患者的疼痛，消除患者紧张、恐惧等不良情绪，促使患者积极参与到术后功能锻炼当中，降低并发症的发生率，有利于改善预后，促进患者早日康复[5]，缩短住院时间。

PCIA镇痛方法,特别高龄患者，对于阿片类止痛药比较敏感，很容易出现呼吸抑困难、呕吐、皮肤瘙痒等不良症状。PCEA可发挥很好的镇痛效果，但可能形成血肿，术后发生感染等并发症，同时影响患者双下肢肌力明显。超声引导下收肌管阻滞（ACB）、股神经阻滞（FNB）这两种镇痛方式不良反应发生率低，也无PCEA阻滞范围过广引起患者的血流动力学发生变化，尤其适合那些心血管疾病以及老年患者[6]。此两种镇痛方式阻滞操作都在超声的引导下进行，操作简单方便，视野清晰，可有效的避免给神经造成损伤。

超声引导下神经定位技术的出现在很大程度上提高了神经定位的准确性，避免把导管放置在不合适的位置，并观察镇痛药物动态扩散的具体情况，促使镇痛药物得以准确、快速的进入到患者神经组织周围。研究表明股神经阻滞镇痛容易给患者的四头肌肌力造成影响。股神经不但发出皮支，同时也发出肌支，而肌支主要对耻骨肌、股四头肌、髂肌以及缝匠肌进行支配，在人体膝关节、大腿前面的皮肤区内分布着皮支中包含的股内侧皮神经、股中间皮神经以及隐神经。行股神经阻滞镇痛同时阻滞了皮支和肌支，进而导致患者出现四头肌乏力的现象，给膝关节的活动造成一定的影响。而持续收肌管阻滞可以很好的避免这个问题。因为收肌管始终围绕着患者的隐神经，使股神经主要运动神经分支阻滞减少。有超声引导下收肌管阻滞与股神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛的影响的研究当中指出：采用收肌管阻滞方式，患者的四头肌肌力仅仅下降6％，这种下降程度并未给患者的功能造成影响，但采用股神经阻滞的方式，患者的四头肌肌力下降高达48％。Jcnstrup等的Meta分析指出收肌管阻滞患者较股神经阻滞患者能有更大的步行距离和更少吗啡用量。但这些研究都未对术后持续0.2%罗派卡因镇痛情况下疼痛、膝关节活动度及患者满意度进行评价。

结合本次研究结果，两组术后各个时间点镇痛（VSA）评分无显著差异（P>0.05），无统计学意义。研究组在术后不同时间点膝关节活动度显著优于对照组（P＜0.05），有统计学意义。研究组满意度也明显高于对照组。结果提示：对于全膝关节置换术后患者来说，持续ACB和FNB镇痛效果相当，但ACB镇痛方式患者术后膝关节活动度较优并且满意度较高。

总之，全膝关节置换术患者接收持续收肌管阻滞镇痛比接收股神经阻滞镇痛能有更优的膝关节活动度，从而促进患者早期行走及康复训练。因此，可把ACB作为首选的术后镇痛方式，同时患者的满意度也较高，值得推广。

【参考文献】

[1]单海华.超声引导连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的临床研究[D].苏州大学，2015，23（18）：990-993.

[2]赵晨，杨泉森，吴立东.全膝关节置换术后镇痛治疗[J].国际骨科学杂志，2016，34(02)：123-125.

[3]赵峰，王丹丹，杨光，黄礼兵，杨程，崔苏扬.连续腰丛神经阻滞或连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志，2016，30(02)：666-668.

[4]唐帅.连续股神经阻滞对全膝关节置换术后疼痛、康复和应激反应的影响[D].中国协和医科大学，2016，14（35）：188-190.

[5]梁大宝.膝关节置换术中单次股神经阻滞与局部浸润镇痛的效果对比研究[D].安徽医科大学，2015，18（24）：336-338.

[6]殷殿毅.全膝置换术后连续性股神经阻滞镇痛和连续性硬膜外镇痛的效果比较[D].复旦大学，2016，25（27）：167-169.