病案质量管理与病案信息利用

病案质量管理与病案信息利用

闫芳朱便茹

闫芳朱便茹

内蒙古医科大学附属医院病案室内蒙古呼和浩特010050

【摘要】病案管理工作的归宿和出发点是病案利用，所以，必须合理、科学地保存病案资料，将病案书写质量在最大程度上提高，从而使得病案能够更好地为患者、社会和医院服好务。本文首先分析了医院病案管理存在的问题，其次，就如何加强病案质量管理与病案信息利用进行了深入的探讨，具有一定的参考价值。

【关键词】病案质量；病案信息；病案利用

【中图分类号】R197324【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0515-01

1前言

众所周知，医院的主要医疗信息载体就是病案［1］。病案管理随着信息科学的迅猛发展，已经逐步走向了信息化、规范化、科学化的医疗管理系统，而不再是过去那种单纯的病案保管。它的作用是为社会和医院提供大量有用、有价值的信息［2］。病案管理工作的归宿和出发点是病案利用，所以，必须合理、科学地保存病案资料，将病案书写质量在最大程度上提高，从而使得病案能够更好地为患者、社会和医院服好务［3］。本文就病案质量管理与病案信息利用进行探讨。

2医院病案管理存在的问题

21病案管理线条多，管理职责不明确:一般都是由医院专门的病案室来管理纸质的病历病案［4］。而由医院信息科管理医疗子病历；各个业务科室则自行管理临床上的影像检查图文病案、检验检查病案、病理切片病案、X线病案。这样一来就很容易出现多部门共同管理医院病案的问题，导致病案管理不到位、管理线条多、管理职责不明确的现象［5］。

22医院电子病案管理的意识和制度不健全:①医院病案管理人员由于不明确电子文件的归档程序，很简单地用软磁盘、移动硬盘等作为存储介质，没有备用的存储介质，这样一来，就很容易出现电子文件由于计算机信息系统或存储介质出现问题而遭到破坏［6］。②医院病案管理人员不注意归档保存原始性的电子稿件，在修改过程中，往往采取直接在原始性的电子稿件上面进行增、删、改等。

3如何加强病案质量管理与病案信息利用

31加强病历管理严把“四关”:①严把“书写关”。为提高医疗文书的书写质量,主动防范医疗事故的发生，这个医院建立健全了病历质量管理组织,设立院级病历质量管理小组,专门抽调临床业务骨干担任专职病历质控人员,并详细制定了病历书写质量考核制度。新制度强化了对运行病历书写时限、书写质量的管理，要求医务人员严格执行医疗质量、医疗安全核心制度，出院病历应该在病人出院三日内全部回收病案室；住院病历要求在患者入院24h内完成入院记录，8h内完成首次病程记录，病程记录3d记录一次，病情变化随时记录，科学真实、客观准确地书写运行病历，及时分析各项检查结果，做到合理检查，合理用药，合理治疗［7］。②严把“入库关”。病案室为保证病历的及时归档，由科室报送改为下科室回收，病案质控员每天固定时间到住院部回收病历，若出现患者检查结果尚未报告，或科主任外出不能及时签字，可先归档再补充，有效保证了按时完成病历装订输入和病历的归档，为后续工作提供了便利。③严把“检查关”。为保证运行病历质量管理规定落到实处，医务科和病历质控员实时对病历进行监控，从病历首页到病程记录、从书写格式到措词断句、从装订顺序到结果粘贴，逐句逐项对临床病历加以检查，重点检查病历书写及时性、临床路径执行情况、危重病人医患沟通情况等，对检查出的问题逐一批注［8］。④严把“反馈关”。医院病历质量管理小组通过每月对各科室开展病历检查评分和每季抽查出院病历的5%，按百分制进行检查评分、等级评定，将检查结果进行分析、总结和反馈，对发现的问题在每周五的医生业务学习中进行通报，共性问题采取集中授课消化解决，个性问题及时反馈给科室和书写者及时解决，整改效果直接和科室得分及个人绩效工资挂钩。

32充分开发利用电子病案信息资源：采用模糊查询功能，为临床、科研提供病案基本信息、疾病诊断和手术操作等信息检索服务。并通过局域网络平台，发送到申请的科室［9］。随着医院电子病历的开展，医院应该把下一步病案管理与质控工作重点放在电子信息能够更方便更快速地融入医院日常诊疗工作之中，一方录入，多方使用，实现各种记录的标准化和数字化及信息共享。病案质控工作，更应重点关注病案内涵的提升，充分提高病案质量的标准性、科学性，保质保量，发挥病案和信息统计等资源的开发利用功能［9］。

33实行纸质病案与电子病案共存：可以按照纸质文件的归档范围来制定医院电子文件的归档范围，结合医院的具体实际情况，明确电子文件类型，划定保管期限，及时备份形成的电子文件。凡是有一定的利用价值，同时经过计算机储存、传输、操作等处理的公务文件应该按时归档，并且在第一时间进行收集。同时针对目前通信设备、电子文件存档的方法与技术、管理制度、证据性等问题，应该实行纸质病案与电子病案同步著录、整理、鉴定、归档使用［10］。

34提高对病案资料的整理、利用的技能：医院病案管理人员应该更新观念，将过去消极等待利用和“重管轻用”的思想转变过来，积极为全院员工提供个检索入口和多元检索功能，在最大程度上做到病案质量管理与病案信息利用并重。

参考文献

［1］胡桂周,鲁鸿.病案质控是减少医疗纠纷的重要因素［J］.中国病案,2009(01).

［2］詹光友,王坤,张峰.医疗纠纷中的病案质量因素［J］.中国病案,2010(07).

［3］王丽华.提高病案质量减少医疗纠纷［J］.中国病案,2006(S1).

［4］杨正烈.基层医师非规范化书写病历的常见原因及防范［J］.中国病案,2010(12).

［5］闫丽芬,黄盛华.增强法律意识,加强病案管理［J］.中国社区医师(医学专业),2010(27).

［6］周群.从医患纠纷证据的角度规范病案管理［J］.中国病案,2010(05).

［7］陈雯桦,石穗梅.从病案质量缺陷谈医疗纠纷的防范［J］.中国病案,2005(08).

［8］祝振亚.加强病案管理防范医疗纠纷［J］.病案.2011(03).

［9］张存仁,董海军,马汝怀.提高病历书写质量，防范医患纠纷［J］.中国病案,2007(08).

［10］陈雯桦,石穗梅.病案质量缺陷引发医疗纠纷的分析［J］.现代医院,2006(12).