浅析脑挫裂伤的临床诊断

浅析脑挫裂伤的临床诊断

宋维平

宋维平(黑龙江省依兰县人民医院154800)

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0277-03

【摘要】目的讨论脑挫裂伤临床诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论头部外伤后昏迷时间多超过半小时，甚至数日或更长时间。有颅内压增高和蛛网膜下腔出血的表现，如头痛、恶心、呕吐、躁动不安、呼吸和脉搏增快、血压正常或偏高、颈强直和克氏征阳性。若出现脉搏慢、呼吸慢、血压高，多合并颅内血肿。神经系统定位体征，如偏瘫、失语、局灶性癫痫等。腰椎穿刺检查颅内压多增高，脑脊液常呈血性。X线摄片检查有或无颅骨骨折，头部CT或核磁共振检查常显示多发散在斑点状出血灶和脑水肿征象。

【关键词】脑挫裂伤

1病因及病理

1.1定义

脑挫裂伤是指头部受暴力作用后脑组织发生的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。是颅脑创伤中较为常见的一种损伤类型。

1.2流行病学

统计资料显示：1957年创伤致死占死亡因素的第9位，1975年升为第7位，1995年升为第4位。这些创伤中大部分为脑创伤患者。美国住院的脑闭合创伤发生率为200/10万，1989～1998年脑外伤平均死亡人数达5万人/年。脑挫裂伤是最重要的颅脑创伤，是导致创伤致死率居高不下的重要因素。脑挫裂伤的发生率国内目前尚缺乏较为权威的统计。汪秉康等在一组100例重型颅脑创伤患者的尸检中发现脑挫裂伤占64%。颅脑创伤的三大主要致病因素为道路交通事故、暴力伤害和跌伤或坠落。15～45岁的男性是道路交通事故和暴力伤害的主要受害者。

1.3发病机制

脑挫裂伤通常由头颅的加速或减速运动引起。藤原等对脑挫裂伤的发生机制进行了归纳，认为脑挫裂伤可因直接受力部位的颅骨弯曲或骨折而产生。

在对冲部位的脑挫裂伤的形成则存在下述一些假说：

(1)Hoboum的旋转理论：当头部发生角加速运动时，脑产生旋转运动，由于脑的滞后而产生剪切应力致脑挫裂伤。

(2)Gurdjian的解剖学说：认为颅骨的解剖学特点对脑挫裂伤具有重要作用。

(3)Gross的空腔理论：由于脑和颅骨间的相对运动使颅内出现压力梯度，由此形成空腔。

(4)Lindenberg的变形压力学说：因颅骨受外力变形和头部运动的加速产生的变形压力。

(5)Courrille的力传导学说。

1.4临床病理、生理

脑挫裂伤一般发生在脑受暴力直接作用的部位或对冲部位，严重时可造成脑深部结构的损伤。肉眼可见病理改变包括脑组织呈不同的点片状出血、破裂、水肿和坏死，脑、软脑膜和血管的断裂，静脉淤血、脑水肿及脑肿胀。常合并有邻近部位局限性脑水肿或弥散性脑肿胀以及不同程度的颅内血肿。镜下可见神经轴索断裂、细胞破裂、尼氏体消失等。张赛等观察发现，伤后低氧血症的发生率达66.6%。动脉血氧分压(PaO2)与格拉斯哥昏迷评分(GCS)呈显著正相关，与预后呈显著负相关。而肺泡动脉氧分压与GCS呈显著负相关，而与预后呈显著正相关。测量PaO2和肺泡动脉氧分压可预测预后。根据暴力大小、损伤机理和损伤部位，脑挫裂伤有轻重程度之分。临床表现大多为昏迷的时间较长、有神经系统定位体征及脑膜刺激征。伤情严重或处理不及时，致残率和死亡率均很高。

2相关检查的规范

现代影像学的形态学检查对创伤的全面的诊断评估、制定正确的治疗方案起关键性作用。

2.1CT扫描

CT检查简便、快捷、准确，可作为脑挫裂伤诊断的金标准。CT表现为低密度影脑水肿区出现，也可表现为融合成团块状的高密度影。病变广泛并有占位表现。对脑挫裂伤与脑震荡可以作出明确的鉴别诊断，并能清楚地显示脑挫裂伤的部位、程度和有无继发损害，如出血和水肿情况。同时，可根据脑室和脑池的大小、形态和移位的情况间接估计颅内压的高低。尤为重要的是，对一些不典型的病例，可以通过定期CT扫描，动态地观察脑水肿的演变或迟发性血肿的发生。

2.2MRI

一般少用于急性颅脑创伤的诊断，MRI成像时间较长，某些金属急救设备不能进入机房，躁动病人难以合作，故多以CT为首选检查项目。但在某些特殊情况下，MRI优于CT，如对脑干、胼胝体、颅神经的显示；对微小脑挫伤灶、轴索损伤及早期脑梗死的显示；以及对血肿处于CT等密度阶段的显示和鉴别诊断方面，MRI有其独具的优势，是CT所不及的。MRI主要表现为长T1长T2信号，T2WI上异常信号的范围明显大于T1WI，MRI所显示的脑挫伤或脑挫裂伤的范围要比CT大，且能显示病灶区中较小的出血灶。通过MR使用FLAIR序列能发现CT不能发现的低密度脑水肿区。

2.3X线平片

在伤情允许的情况下，X线颅骨平片检查仍有其重要价值，不仅能了解骨折的具体情况，并对分析致伤机理和判断伤情亦有其特殊意义。

2.4其他辅助检查

脑室穿刺：有助于了解脑脊液中含血情况，可根据此与脑震荡鉴别，同时，能够测定颅内压及引流血性脑脊液。不过对有明显颅内高压的病人，应禁忌脑室穿刺检查，以免促发脑疝。

脑血管造影检查，现在已较少用，但在还没有CT的医院或地区，仍须依靠脑血管造影辅助诊断；脑电图检查，主要用于对预后的判断或对癫痫的监测；脑干听觉诱发电位检查，对于分析脑功能受损程度特别是对脑干损伤平面的判定，有重要参考价值。此外，放射性核素检查对脑挫裂伤后期并发症，如血管栓塞、动静脉瘘、脑脊液漏以及脑积水等情况有重要价值。

3诊断

3.1诊断标准

(1)头部外伤后昏迷时间多超过半小时，甚至数日或更长时间。

(2)有颅内压增高和蛛网膜下腔出血的表现，如头痛、恶心、呕吐、躁动不安、呼吸和脉搏增快、血压正常或偏高、颈强直和克氏征阳性。若出现脉搏慢、呼吸慢、血压高，多合并颅内血肿。

(3)神经系统定位体征，如偏瘫、失语、局灶性癫痫等。

(4)腰椎穿刺检查颅内压多增高，脑脊液常呈血性。

(5)X线摄片检查有或无颅骨骨折，头部CT或核磁共振检查常显示多发散在斑点状出血灶和脑水肿征象。

3.2鉴别诊断

(1)脑挫裂伤与脑震荡的鉴别：脑挫裂伤伤后昏迷时间长，多在半小时以上，常出现神经系统阳性体征，脑脊液呈血性，多伴有颅骨骨折，CT扫描可确诊。而脑震荡伤后昏迷时间短，一般不超过半小时，有逆行性遗忘，神经系统检查及CT扫描无阳性发现，脑脊液正常。

(2)脑挫裂伤与原发性脑干损伤的鉴别：脑挫裂伤后昏迷程度深浅不一，血压多偏高，瞳孔多无改变。可有颅神经损伤，锥体束征有或无。多有颈项强直，无去脑强直。脑脊液压力升高。而原发性脑干损伤后昏迷较深，持续时间长，血压正常或偏低，可见病理性呼吸，瞳孔多变，后组颅神经损害多见，出现单侧或双侧锥体束征，多为交叉性瘫痪，早期可出现去脑强直，脑脊液压力多不增高。

脑挫裂伤与颅内血肿的鉴别：脑挫裂伤属原发性脑损伤，症状及体征在伤后立即出现，一般比较稳定，可逐渐好转。伤后意识障碍立即出现，一般无中间清醒期。颅内血肿属继发性脑损害，症状和体征在伤后一段时间逐渐出现，进行性加重。颅内血肿多有中间清醒期，随血肿的增加，意识障碍进行性加重。CT扫描呈高密度影。

参考文献

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