标准γ-Ⅲ型钉内固定治疗股骨转子间骨折

标准γ-Ⅲ型钉内固定治疗股骨转子间骨折

荆瑜鹏王树金

荆瑜鹏王树金（江苏丹阳市人民医院骨科江苏丹阳212300）

【摘要】目的研究采用闭合复位γ-Ⅲ型带锁髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折。方法我院骨科2010年6月～2011年6月，采用闭合复位γ-Ⅲ型带锁髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折11例，并总结其操作方法。结果11例手术过程顺利，手术时间平均40min，术中出血平均50ml，术后骨折对位对线良好，骨折临床愈合时间平均14周，术后随访11例，疗效评定优9例，良1例，中1例，差0例。结论采用闭合复位标准γ-Ⅲ型带锁髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折操作方法简单易行，骨折复位良好，手术时间短，术中出血较少，术后功能恢复好。

【关键词】标准γ-Ⅲ型带锁髓内钉闭合复位股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是髋部常见的一种损伤,占全身骨折的3%～4%，随着社会人口老龄化和高能量损伤日益增多，转子部位骨折的发生率也不断增高，大部分是老年患者。目前普通γ钉治疗转子部骨折存在手术对老年患者创伤大，手术时间长，手术并发症多，尤其是无法保持稳定固定等特点。标准γ-Ⅲ型带锁髓内钉给予转子间骨折稳定的抗旋转和支撑固定，以及减少手术的创伤、手术时间和并发症。参照Tronzo-Evans分类法，将股骨转子间骨折可分为5型，在Ⅲ型、Ⅳ型骨折中，内外侧骨性支撑均被破坏，治疗比较困难，我院骨科从2010年6月～2011年6月期间，收治44例股骨转子间骨折患者，8例行骨牵引保守治疗，35例行普通γ钉内固定治疗，其中11例行标准γ-Ⅲ型钉内固定治疗，手术顺利，未发生操作技术的并发症，取得较好的治疗结果，现将治疗总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组11例股骨转子间骨折患者中，男6例，女5例，年龄46～85岁，平均73岁，左侧1例，右侧10例，伴有慢性气管炎2例,Ⅱ型糖尿病1例,高血压病2例，其中按Evans分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型8例。

1.2手术方法

本组所有患者术前均常规行胫骨结节骨牵引2～3天，麻醉成功后，患者仰卧于手术牵引床或透光手术床上，患肢内收伸直位，为方便透视，健侧尽量外展，远离患肢。在C臂机透视下进行闭合复位满意后，将患肢内旋10°～15°固定，髌骨处于水平位或轻度内旋位，于转子上3.5cm处纵行切开3.0cm进入，切开皮肤及皮下组织,切开阔筋膜,钝性分离,暴露转子尖,于转子尖偏后内侧开口，正位透视与侧位透视下确定进钉方向在髓腔中央，经切口插入入路导向筒和入路克氏针套筒至已确定的进针点，延入路克氏针套筒置入Φ3.2螺纹导针后，取出入路克氏针套筒，延克氏针通过入路导向套筒插入带有快捷手柄的Φ7入路扩髓钻，钻入骨皮质，直至限深处，取出入路导向筒和导针，打入γ-Ⅲ型带锁髓内钉主钉,透视确认钉深良好,调整好前倾角后,先打入导针,透视正侧位导针均在股骨颈内,打入γ-Ⅲ型钉特有的带有旋转刀片的拉力螺钉固定。远端锁入一枚锁钉，再次全程透视位置好。转子切口置入引流一根。4#线缝合肌腱膜，1#线缝合皮下，1#线缝合皮肤。因为此类骨折患者多为老年人，术后无需用止血药，若失血较多可适当输血以纠正贫血，术后第一天即可进行抗凝治疗，指导患者行患肢屈伸运动以防下肢深静脉血栓形成。一周之后可加大功能锻炼的幅度，骨折临床愈合后可开始负重行走。

图1术前图2术后三天

2结果

目前国内外最常见使用Harris评分进行近期疗效标准对比分析，主要包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面。疼痛44分；功能47分，包括步态评价和功能评价两方面，步态评价包括跛行（0～11分）、行走距离（0～11分）、使用辅助器材（0～11分）3项，功能评价包括上楼梯（0～4分）、交通工具（0～1分）、坐椅子（0～5分）、穿袜子与系鞋带（0～4分）4项；关节活动度5分，包括屈曲、内收、外展、内旋、外旋5项，均为0～1分；畸形4分，包括固定内收畸形>10°、内固定内旋畸形>10°、下肢不等长>3cm、屈髋畸形>30°4项，均为0～1分。总分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，≤69分为差。本组Harris评分：优9例,良1例,中1例，差0例,优良率90.9%。

3讨论

3.1老年转子间骨折治疗的特点：

①老年病人免疫功能低下,常合并严重糖尿病、冠心病、心功能不全或严重贫血等疾病,并发症发生率高,其通常为主要致命因素。②老年骨质条件差,多有严重骨质疏松,内固定稳定性差。③老年骨折愈合时间长。由于老年人股骨转子间骨折的特殊性,对于该类患者绝大部分骨科医师都主张尽早行手术治疗以减少发生并发症的机会。

3.2标准γ-Ⅲ型带锁髓内钉优点和特点：

本组11例患者中3例Ⅲ型骨折，8例Ⅳ型骨折，内外侧骨性支撑被破坏，治疗比较困难，使用普通γ钉治疗时，打入股骨颈内的两枚拉力螺钉往往没有良好的支撑，最终在患者日后的负重活动中可能出现退钉现象，而使用标准γ-Ⅲ型带锁髓内钉的话，特有的拉力螺钉可以完成抗旋转和稳定的支撑两个功能，增加的螺旋刀片提供强大的锚合力和抗切出能力，能够获得更好的抓持力，尤为适合骨质疏松患者，内部锁定可以防止螺片和股骨头的旋转，由于使用γ-Ⅲ钉在插入主钉时不再需要扩髓，降低了术中发生脂肪栓塞的风险，大大减少了手术时间，进而减少发生血栓的可能性，减少出血，在本组11例手术患者中出血约50～100ml，平均出血约50ml，术中耗时30～50分钟，平均耗时约40分钟，大大缩短了使用普通γ钉内固定所用的时间。有部分骨科医生建议在Ⅲ型或Ⅳ型转子间骨折的患者中采用人工股骨头置换的方法来取代γ钉内固定，虽然此类方法从根本上解决了骨折后出现的内外侧骨性支撑破坏，治疗上尴尬的境地，但同样不可避免的会发生关节置换上出现的并发症：人工假体的磨屑反应，关节脱位，超过假体使用寿命需行翻修手术，假体的松动、下沉、移位，肢体短缩关节疼痛，假体周围骨折等，有学者曾做过统计，人工股骨头置换手术治疗股骨转子间骨折的Harris评分：优良率仅为80%左右。因此相对于人工假体置换治疗Ⅲ型或Ⅳ型转子间骨折，标准γ-Ⅲ型带锁髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折操作方法简单易行，手术时间短，术中出血较少，术后功能恢复好，而且γ-Ⅲ型带锁髓内钉一般多为永久置入，患者日后无需考虑取出内植入物，避免患者日后再次手术取内固定带来的创伤，减轻患者经济上的负担和生理上的痛苦。

参考文献

[1]朱通伯，戴尅戎.骨科手术学,第2版,人民卫生出版社1998.

[2]鲁英,等.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志1991；6:7.