医疗病案使用控制及病案管理

医疗病案使用控制及病案管理

王娜

王娜

（黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036）

【摘要】病案为医院的医疗档案和诊断依据，病案的利用率越来越高，病案流通频率增加，对病案使用要有所控制，医院或诊所的工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科。利用信息化手段，实际档案信息的追踪管理，为管理人员追踪病案技术手段。对病案管理工作进行了标准化和规范化，有效地提升了病案管理的效率和质量，在病案控制系统中建立有效的病案管理规则，衡量病案科管理水平可以起到帮助管理者对管理人员工作的监督和指导作用。

【关键词】病案控制；示踪系统；病案管理

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）08-0232-02

为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，采用一系列控制病案的措施，这一系列的措施即构成了病案的控制系统。病案工作人员对所有的病案归档操作及使用必须加以控制，不论什么原因，凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪。病案取走后，应在原处放一示踪卡(也可将示踪卡集中放在固定处)，或及时登录计算机的示踪系统。使用者如果没有事先和病案科联系及改变示踪卡上病案的去向等信息，不得将病案送到其他任何地方或转给他人，当使用病案的人发生变化时应重新办理借用手续。如果病案被丢失、遗失，使用者应负责找回，他们对病案的使用应负有责任。

1.病案控制

1.1规则

在病案控制系统中建立有效的病案管理规则，是衡量病案科管理水平的其中的一个标志，它可以起到帮助管理者对管理人员工作的监督和指导作用。

1.2制度

制度是要求所有病案管理人员共同遵守的规程或行为准则。根据病案管理规则及控制病案的原则，各医院及诊所的病案科必须制定出适用于本单位的合理的病案使用制度、病案借阅制度、病案摘阅及复印制度等。医院的病案委员会应制定有关使用、借阅病案的制度，基本内容应包括：除为患者医疗使用外，病案不得从病案科取出[1]。凡是送到诊室或病房的病案必须进行示踪。示踪卡上应显示患者的姓名、病案号、科别、时间、借用医师姓名或病房等有关资料。每天工作结束时，将所有病案从诊室收回，出院患者的病案应在患者出院后24小时内从病房收回。如有可能，用于科研及其他方面使用病案应在病案科查阅，病案科应尽可能地为使用者提供方便，以保证使用者及时容易地拿到病案。病案科应建立一定的工作程序并且使它的工作人员能遵循这一程序，保证对进出病案科的病案进行全面控制。

1.3方式和方法

是对病案控制的原则、规则、制度的具体体现和实施。有效的方式和准确的方法是完善病案控制系统的最主要的也是最后的一环。包括病案使用登记本、手工填写示踪卡、电脑自动示踪系统、病案号的色标编码、病案归档导卡等，这一系列控制病案的方式，统称为病案示踪系统。指示踪系统中的具体操作步骤。

2.病案借阅的控制

做好病案借阅的控制是为了达到病案管理的目的，使之能更好地、及时准确地为各方面使用者提供所需要的病案信息，充分体现病案的价值及其信息的实际效益。病案管理最基本的也是最重要的工作之一，就是对病案实施有效地控制，切实掌握每份病案的流动情况。

2.1病案使用的范围

并非所有人都有权使用病案，除了患者就诊使用外，病案的使用权属于院领导及负责临床医疗、教学、研究工作的医务人员，进修医师、实习医师无权借调病案。

可允许借调使用的范围：再次住院患者的病案调用。临床病例讨论会、病理讨论会、死亡病例讨论会、尸体病理检查等的调用。医院领导对医疗事故、差错检查及其他有关问题的处理调用病案。科学研究、临床教学的调用。患者本人及其家属查阅复印调用病案。医疗单位以外的因公临时性调阅，如公检法部门、患者工作单位、社会福利、医疗保险等部门。这些部门调阅病案，提供者应注意对患者的隐私保密，必要时应经患者签字同意方可提供病案。

2.2控制借阅病案的方式(示踪系统)

凡病案需借出病案科使用或病案科内无阅览条件的，在病案离开病案科前，必须办理借阅病案的手续。示踪系统的使用，便于病案管理人员掌握和控制病案的流动情况。病案借调登记本[2]。计算机自动示踪系统。示踪卡。通常放于病案被取出后其所在病案架的位置上或按一定要求集中存放。在任何情况下取用病案，没有示踪卡就不得将病案取走，这是控制病案的最重要的原则。

3.病案摘阅的管理

病案的摘阅管理是为病案的使用者提供阅览及摘录有关资料的工作，或予以进行部分资料的复印。做好这项工作可以为患者在其他医院就医时提供参考资料，以满足患者在其他医院的医疗，亦可为司法等部门提供处理案件的依据。做好病案的摘阅工作可以大大减少病案的流动，同时又可充分发挥病案的作用，提高其资料信息的使用价值。

凡属摘阅范围使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。院内医务人员阅览病案时应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。外单位摘阅病案者，必须持单位正式介绍信，经医务处、病案科主任批准后方予以接待；需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效。凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案[3]。使用者应对病案的完整、整洁、安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案，违者应接受批评教育或处罚。

4.复印病案的管理

复印病案人员要求提供的证明材料，申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明(身份证)。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明(身份证)、申请人与患者代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明(身份证)、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(身份证)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明(身份证)、患者本人或者代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明(身份证)、死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法部门因办理案件，需要复印病案资料的，应当提供公安、司法部门采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明(工作证)。

【参考文献】

[1]潘锐锐，魏敬，董新昱，黄芳，宋军霞.病案流通管理系统应用实践及探讨[J].中国病案，2010,11(8):7-9.

[2]林琳.病案示踪管理系统的设计[J].中国卫生统计，2006,23(4):383-383.

[3]禚传君，马晓雷，徐庆迎，邵明晶.医院病案示踪管理系统设计及应用[J].中国医疗设备，2015.30(8):84-86.