产后出血的危险因素及治疗措施

产后出血的危险因素及治疗措施

郭丽萍

大兴安岭地区松岭区人民医院165012

【摘要】产后出血指胎儿娩出后24h内，失血量超过500ml以上。产后出血是产科常见而严重的并发症，至今为止是我国孕产妇死亡的首位原因。在条件有限和技术薄弱的农村和边远地区，产后出血这一问题更为严重。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2h以及产后2h至24h3个时期，出血多发生在产后2h之内，产后2h的出血量占产后出血量的90％。由于失血量的估计有一定困难，实际发生率会更高。如果短时间内大量失血，产妇很快就会出现休克，如不及时抢救，可引起如席汉综合征等严重并发症，甚至危及产妇生命。

【关键词】产后出血；

1病因

1.1子宫收缩乏力

是产后出血最常见的原因，占产后出血总数的70％～90％。影响子宫收缩的常见因素有：剖宫产麻醉致使子宫肌纤维松弛以及术中切断子宫肌纤维；双胎、巨大儿，羊水过多、重度子痫前期、瘢痕子宫。另外精神因素如产妇精神高度紧张，对分娩恐惧；以及产程延长等亦可导致产后出血。

1.2胎盘因素

胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留。多次人工流产及宫腔操作大大增加胎盘粘连甚至植入的风险。①胎盘滞留：指产后30min胎盘仍不排出。②胎盘粘连或植入：粘连指胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层；而植入则指胎盘绒毛穿入子宫肌壁层。胎盘粘连及胎盘植入可为完全性与部分性。③胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，有时部分胎膜残留宫腔也可引起出血。

1.3凝血功能障碍

产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等引起的弥散性血管内凝血；产妇合并有血液系统疾病如原发性血小板减少、再生障碍性贫血及重症肝炎等。肝是合成凝血因子的场所，由于病毒性肝炎引起凝血因子合成障碍等因素，分娩时易发生产后出血。

2诊断

2.1临床表现

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多及因失血引起休克等相应症状和体征。胎儿娩出后立即发生阴道出血应考虑软产道损伤；胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎盘因素相关；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；持续性阴道流血无凝血块常为凝血功能障碍；流血不多但产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤。

2.2产后出血原因的诊断

2.2.1子宫收缩乏力

分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，要警惕前述隐性产后出血及可能与产道损伤或胎盘因素同时存在。出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止，流出的血液能凝固。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，质软，宫底升高。按摩子宫或用缩宫药后子宫变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。

2.2.2胎盘因素

胎儿娩出后l0min胎盘未娩出，阴道大量出血，应考虑胎盘因素，胎盘残留是引起产后出血的常见原因。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩，胎盘剥离部位血窦开放出血。全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上就能作出诊断。部分胎盘植入可发生未植入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的遗留，可作出诊断。

2.2.3凝血功能障碍

在孕前或妊娠期已有出血倾向或血液病病史，出血特点是持续阴道流血，血液不凝，不易止血，全身多部位出血。通过血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

3治疗措施

3.1子宫收缩乏力

①按摩子宫：为常用有效的方法。术者用一手置于子宫下腹部位，拇指及其余4指分别置于下腹两侧，上扶子宫，另一手则在宫底部，拇指在宫底前，其余4指在后，压迫宫底，挤出宫腔内积血后，均匀有节律地按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止。早接触早吸吮是一种保护因素，它能促进子宫收缩，故推广母乳喂养和早接触早吸吮。这对预防产后出血有一定的临床意义。②子宫收缩药：当发生宫缩乏力时，要及时使用缩宫素，在子宫收缩乏力不能被缩宫素和子宫按摩改善时，就该应用二线药物前列腺素制剂治疗，对于继发性宫缩乏力、巨大儿、多胎、羊水过多等胎儿娩出后预防性地使用卡前列素，很多研究已经证实了前列腺素在产后出血中的作用。

3.2胎盘因素

治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取残留物或行钳刮术。若徒手剥离胎盘时，手感分不清附着界限，则切忌以手指用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入，此情况应以施行子宫次全切除为宜。胎盘娩出后在台上立即检查胎盘母体面是否完整，如有残留可用干纱布卷擦拭宫腔，多可将残留的胎盘组织清除，否则行刮宫。胎盘粘连时，剥离后胎盘附着面常发生出血，用宫缩剂后多可奏效。徒手剥离胎盘时，发现胎盘与宫壁关系紧密而不易剥离，牵拉脐带子宫与胎盘一起内陷，应考虑胎盘植入，停止操作考虑子宫切除。

3.3软产道裂伤

软产道裂伤止血的有效措施是及时准确地按解剖层次缝合裂伤。一般情况下，严重的宫颈裂伤可延及穹窿，裂口甚至深入邻近组织，疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若发现裂伤即缝合，缝合要按解剖关系进行，由内向外，第一针要超过裂伤顶端0.5cm，不要漏掉创面基底部，又不要伤及直肠壁，常采用间断缝合。阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部，避免留下死腔，注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠黏膜，缝合方向采取与血管走向垂直，则能更有效止血。

3.4凝血功能障碍

产后在排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血，尽快输新鲜血液，使用药物以改善凝血机制，补充血小板、纤维蛋白原、凝血因子等。输新鲜血或冰冻血浆补充凝血因子：新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似；抗纤溶治疗在早期禁用，晚期以纤溶亢进为主而出血者可用抗纤溶治疗。

4正确处理产程

①第一产程：注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静药。②第二产程：注意保护会阴，正确掌握会阴切开指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出。对已有宫缩乏力者，静脉滴注缩宫素，以增强子宫收缩，减少出血。③第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待10min，若有流血应立即查明原因，及时处理。胎盘、胎膜娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无损伤或血肿，有多次刮宫史者，要警惕胎盘粘连或残留的可能，胎盘滞留者及时行人工剥离胎盘，胎盘娩出后检查是否完整，对可疑者应探查宫腔。产钳术后应常规行阴道检查，才能最大程度地避免产后出血的发生。

5小结

产后2h是产后出血的高发期，产妇应继续留在产房观察2h。观察产妇生命体征、阴道流血和宫缩情况，发现异常及时处理。产妇回病房后应交代注意事项，如应及时排空膀胱、让新生儿及早吸吮乳头，医护人员应定期巡视病房，发现问题及早处理。

参考文献：

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[3]赵相娟，张梅娜，张涛，贲崴，郑建华.产后出血的影响因素分析及预测[J].中国妇产科临床杂志，2012年02期