23例脑膜瘤侵袭上矢状窦显微手术治疗分析

23例脑膜瘤侵袭上矢状窦显微手术治疗分析

熊斌陈跃平韩世波

熊斌陈跃平韩世波（云南省大理州人民医院神经外科云南大理671000）

【中图分类号】R739.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）40-0080-02

【摘要】目的学习并掌握脑膜瘤侵袭上失状窦显微手术的方法要领。方法通过我医院收治的侵犯上矢状窦脑膜瘤患者23例，进行显微镜下的手术。结果其中Ⅰ型11例，术后1例轻度偏瘫，其余恢复均好；Ⅱ型7例，其中6例行上矢状窦破口缝合,1例使用动脉瘤夹夹闭破口，术后2例发生上矢状窦血栓形成，静脉溶栓治疗后再通，恢复均可，生活能自理；Ⅲ型5例,均行上矢状窦缝合修补，术后1例轻度神经功能缺失。结论通过23例脑膜瘤侵袭上矢状窦显微手术治疗分析。总结上矢状窦的应用解剖特点和术后要注意的问题。合理选择手术方案，保护好回流静脉，提高显微手术治疗效果更好的为患者治疗，保障术后患者的生活正常。

【关键词】脑膜瘤侵犯上矢状窦显微手术

矢状窦旁脑膜瘤常侵犯上矢状窦，是否完全切除窦内的肿瘤组织直接关系着肿瘤复发问题。术中如何妥善处理矢状窦，关系到手术疗效。我院自2008年4月～2011年3月应用显微外科手术治疗侵犯上矢状窦的脑膜瘤23例,取得良好的治疗效果,现分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组23例,其中男17例，女6例；年龄20～65岁,平均48.6岁；病程5个月～2年,平均9.5个月。其主要的首发症状与体征见表1。全部患者手术前后均行头颅CT及MRI检查,病理检查确诊为脑膜瘤。肿瘤位于窦旁一侧者19例,跨矢状窦者4例。肿瘤直径最大6.2cm,最小2.5cm。所有患者术前行了全脑血管造影(DSA)检查，6例术后病情变化也行了DSA检查。

1.2手术方法

1.2.1开颅部位及手术范围依据术前检查的影像检查结果来制定开颅方案，一般情况下皮瓣应跨过中线2cm～3cm，骨瓣足够大，能充分暴露要切除之肿瘤及其蒂部，忌用线锯取中线部位骨瓣。肿瘤侵犯上矢状窦致使窦腔闭塞，骨瓣应跨越中线3cm，充分暴露肿瘤和受侵犯的上矢状窦，骨瓣翻起时，先用神经剥离子将窦与颅骨内板分离，以免撕裂窦壁。

1.2.2硬脑膜的处理及脑膜瘤的切除显微镜下沿瘤体与硬脑膜粘连的外侧缘0.5cm～1.0cm处半环状剪开硬脑膜，靠矢状窦部分硬膜尽量保留，向矢状线侧翻起，翻起时注意保护硬膜下桥静脉。烧闭阻断硬膜内的脑膜瘤供血动脉，缩小肿瘤体积以便暴露清扫皮质下的肿瘤组织，高倍镜下切除与肿瘤有联系的软脑膜和蛛网膜[1]。若瘤体侵犯了上矢状窦侧壁形成牢固粘连，不可盲目剪断，应在瘤体大部切除后,再电灼受侵硬脑膜，最后处理窦内残留的瘤组织并修补重建上矢状窦。

1.2.3修补重建上矢状窦依据肿瘤对静脉窦侵犯的不同程度，按Krause-Merrem分型分为3型[2]，各型均采用相应的手术方案。Ⅰ型：切除脑膜瘤后，留下完整的上矢状窦壁，并烧灼与肿瘤的连接部位；Ⅱ型：需要切开窦腔，切除腔内的肿瘤组织，缝合修补缺口。如用动脉瘤夹夹闭破口时，注意不要引起窦腔的狭窄。Ⅲ型：切除侵犯的窦壁，用硬脑膜修补[3]。

2结果

显微手术治疗23例患者，按Krause-Merrem分型，其中Ⅰ型11例，切除程度按Simpson分级，1级切除8例(72.7%)，2级3例(27.3%)，术后1例轻度偏瘫，其余恢复均好；Ⅱ型7例，2级切除5例(71.4%)，3级切除2例(28.6%)，其中6例行上矢状窦破口缝合,1例使用动脉瘤夹夹闭破口，术后2例发生上矢状窦血栓形成，静脉溶栓治疗后再通，恢复均可，生活能自理；Ⅲ型5例,2级切除4例（80%），3级切除1例（20%），均行上矢状窦缝合修补，术后1例轻度神经功能缺失；

3讨论

3.1上矢状窦的应用解剖特点

上矢状窦位于大脑镰上缘，前端起自盲孔，在颅内上矢状沟下方，向后走行，末端至枕内粗隆附近。上矢状窦的重要属支位于大脑半球的外侧面，上矢状窦前1/3段接受额极静脉、额前静脉和额中静脉的血液回流；上矢状窦中1/3段的管径较前段增宽，接受额后静脉、中央前静脉、中央静脉、中央后静脉和顶前静脉的血液回流；上矢状窦后1/3段的管径较宽，接受顶后静脉和枕静脉的血液回流[4]。通常，上矢状窦主要引流大脑表浅静脉、硬脑膜静脉和颅骨板障静脉的血液回流，因此，当肿瘤生长致上矢状窦部分或完全闭塞时，肿瘤周围代偿性形成静脉网，各条上吻合静脉增粗，与向下方引流的静脉吻合，最常见的Troland静脉、中央沟静脉与侧裂静脉、Labbe静脉连接，分别汇入蝶顶窦、海绵窦及横窦，下矢状窦也多见扩张。硬脑膜静脉分额、顶两大干，向上与上矢状窦交通，向下的额干通过卵圆孔达翼丛或汇入蝶顶窦和海绵窦，顶干多经棘孔入翼丛流向蝶顶窦和海绵窦。此外，血液还可以通过增粗的顶导静脉或板障静脉引流至头皮静脉[5]。我们必须熟练掌握上矢状窦的静脉回流及代偿特点，才能很好结合术前DSA检查，合理选择手术方案，保护好回流静脉，提高显微手术治疗效果。

3.2术后要注意的问题

我们认为术后的治疗亦不容忽视。术后通常将病人的头轻微抬高有利于颅内静脉回流。苏醒比较困难的病人，要给低剂量的镇静药物治疗，更严重尤其是呼吸障碍的病人，行插管辅助通气，有利于防止脑肿胀。上矢状窦重建后，窦内静脉血栓形成易发生，一旦发生后果严重，权衡利弊积建议积极行预防性抗凝治疗[6]。尽管术后行预防性抗凝治疗,Ⅱ型中仍有2例发生了窦内血栓形成，积极静脉溶栓后再通，术后生活均能自理。尽管该治疗有一定的风险，但因肝素治疗引起的脑出血并不多见。在本组病例中，抗凝治疗取得了良好的预防血栓作用，减少并发症提高了手术治疗效果。

参考文献

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