LC术中遇迷走胆管胆漏5例诊治体会

LC术中遇迷走胆管胆漏5例诊治体会

张雨胜王建强

张雨胜王建强(湖北省江汉油田总医院普外科433100)

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0159-01

【摘要】目的探讨LC术中遇迷走胆管损伤胆漏诊断治疗经验；方法病例报告，回顾总结。结果迷走胆管损伤胆漏系少见病，由于行LC术病例增多，术中发现存在迷走胆管胆漏病例报道日趋增多。治疗重在术中发现以夹闭及放置腹腔引流为主。

【关键词】LC术迷走胆管胆漏诊断与治疗

迷走胆管系胆囊床浅层组织中Luschka管，多汇入胆囊，临床发生率报道25%～30%，但因其直径多在3mm以内，术中及术后出现胆漏被发现的较少。笔者所在科室至开展LC术以来，行LC术治疗胆囊结石患者约6000例，遇迷走胆管5例，报告如下：

1病例资料

1.1一般资料患者，男性，2例，女性，3例，平均年龄50岁。临床特点；间歇右上腹痛。查体腹部无明显阳性体征。术前B超：胆囊结石，胆囊炎。诊断为胆囊结石，胆囊炎。

1.2术中情况：5例患者均行LC术，术中1例为剥离Hartmann袋后，后方创面见少许胆汁溢处，创面黄染，3例为胆囊床右侧边缘创面黄染，2例为胆囊床中部创面黄染。术中胆囊均行完整切除。

1.3术中处理：3例放置腹腔引流管，2例行钛夹直接夹闭，

2讨论

2.1诊断证实迷走胆管存在，目前术前无特殊有价值检查，主要依术中所见胆囊床及calot三角创面异常黄染或胆汁溢出，但笔者认为有明显胆汁溢出的迷走胆管损伤极为少见，若明显者特别是calot三角处胆汁溢出应首先考虑副肝管损伤及肝外胆管损伤可能，。其中1例Hartmann袋后方迷走胆管为胆汁溢出与右肝管损伤难以鉴别，术中行肝门解剖，暴露左右肝管后方证实无肝外胆管损伤，并行经胆囊管插管术中胆道造影，标记损伤处有造影剂显影，方行钛夹夹闭。值得注意的是LC术中剥离胆囊床应尽量避免灼穿胆囊，因胆汁污染创面影响观察。较小的迷走胆管损伤所至胆漏术中胆道造影阳性率低，造影意义主要在于排除副肝管及肝外胆管损伤。若疑似者应反复冲洗创面后置干净纱布按压创面半分钟左右，取出观察有无纱布有无黄染。

2.2治疗术中发现并证实为迷走胆管后，首选治疗是行钛夹夹闭。若该处已无可供钳夹胆囊壁组织，无法夹闭，可行电灼后放置腹腔引流管。腹管术后有胆汁流出，放置时间应适当延长。若术中排除胆管损伤，怀疑迷走胆管存在，难以证实，应常规放置腹腔引流管，术后观察引流情况证实有无胆漏，如果引流物为胆汁，引流量在50ml/日以上，术后需行ERCP及经腹管造影检查。

2.3预后及随诊情况预后均好，5例患者均术后4-7日天出院，随诊3月，无黄疸，无肝功能异常。其中放置腹管引流者，1例术后2日有约5ml胆汁流出，3日后为1-2ml/日，带管出院，一周后无胆汁流出拔管，恢复顺利；另两例放置腹管者，无明显胆汁流出，术后3日拔管。

3总结

LC术中遇迷走胆管胆漏虽是少见病例，但若术中未能即时发现，将会造成术后胆漏，胆汁性腹摸炎及再手术。给患者带来巨大痛苦和经济负担。为预防迷走胆管损伤胆漏，在处理胆囊床时应避免剥离过深,过多剥离是造成迷走胆管及毛细胆管损伤漏的主要原因，也给发现胆漏后钛夹夹闭操作带来困难。笔者认为LC术中发现迷走胆管胆漏的病例多数为胆囊炎症粘连较轻，因炎症重病例胆囊水肿，壁厚，往往迷走胆管不易损伤或分离时电灼时间长，迷走胆管已闭塞。，术中明确诊断是避免术后胆漏或其他并发症关键。因其常发生在手术顺利的病例，所以术中麻痹漏诊，术后再次手术放置引流的病例时有报道。所以无论是刚从事腔镜胆道手术的年轻医生，还是经验丰富的操作熟练的高年资医生，在LC术中时刻提醒自己迷走胆管胆漏的存在，放宽留置腹腔引流管指征，是利大于弊的不二选择。