病案专项质控与环节病历整体质控相结合对病案质量的影响分析

病案专项质控与环节病历整体质控相结合对病案质量的影响分析

师思何伟丽赵霞于艳华

（鸡西鸡矿医院；黑龙江鸡西158100）

[摘要]目的探究病案专项质控结合环节病历整体质控对病案质量的影响。方法回顾性分析2015年1月-2017年2月期间本院环节病历等临床资料，随机各抽取500份病案进行分析对比，2015年1月-2016年1月为病历病案质控管理实施前，2016年2月-2017年2月为病历病案质控管理实施后，比较实施前后病案缺陷问题的发生情况。结果实施病历病案质控管理后病案首页、住院病历、知情同意书、出院记录等检查过程中病案缺陷的发生率明显低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针对病案缺陷实施专项质控，开展病案专项质控结合环节病历整体质控可显著促进病案质量提升。

[关键词]病案专项质控；环节病历整体质控；病案质量

病案质量关系到医疗机构的医疗水平，影响医院的正常运行秩序，病案分为两部分，分别由临床医务人员与病案专业人员共同完成，涵盖病历，建立病案质量监控体系，加强病案专项质控与环节病历整体质控，有利于提高整体病案质量，维护医疗体系正常运行[1]。本研究旨在探讨病案专项质控与环节病历整体质控相结合对病案质量控制与效果的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015年1月-2017年2月期间本院环节病历等临床资料，随机各抽取500份病案进行分析对比，2015年1月-2016年1月为病历病案质控管理实施前，内科病案144例，外科163例，妇产科157例，其他科室36例。2016年2月-2017年2月为病历病案质控管理实施后，内科病案142例，外科164例，妇产科156例，其他科室38例。实施前后病历一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法实施前采用医疗机构病案管理常规办法，未进行特殊质控。实施后，具体要求如下：①病历书写：建立病历书写自动监控体系，根据监控过程中存在的问题与质控检查结果，制定整改措施，开展专项质控培训，建立奖惩制度，提高医师对病历书写质量的重视。②知情同意书签名：开展知情同意书签订的相关法律培训，以提高医护人员相关法律意识，根据知情同意书签订的时效性，强化质控力度，对知情同意书签订的完善性、合理性、合法性进行专项检查与管理，并将检查过程中发现的问题及时进行反馈，加大处罚力度。③落实会诊制度的专项质控：制定会诊管理制度与标准，明确规定其会诊范围及指征，严格控制与管理会诊时限与会诊医师的资质，完善会诊前准备，按照标准化会诊流程实施会诊，建立会诊考评机制，将会诊管理与医师、科室绩效相挂钩，保证会诊的及时性。④落实三级医师查房制度：加强三级医师查房制度的宣传，新进科室人员经病案书写规范培训后，方可进行病案书写，客观准确记录医师查房内容，避免医疗风险，及时开展医师查房质量检查，总结检查过程中发现的问题，及时反馈并督促整改。

1.3评价指标比较实施前后医院病案缺陷问题，包括病案首页、住院病历、知情同意书、出院记录四部分。

1.4统计学方法采用SPSS20.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

实施前病案首页检查中发现未填写药物过敏或填写缺陷28例（5.60%）、入院记录未及时完成176例（35.20%）、手术操作名称未填写或填写缺陷24例（4.80%），高于实施后3例（0.60%）、22例（4.40%）、2例（0.40%），差异有统计学意义（χ2=20.806、149.349、19.112，P均=0.000）；实施前住院病历检查中发现缺乏检查结果分析判断及处理意见16例（3.20%）、缺乏会诊医嘱143例（28.60%）、缺乏输血记录或未写明输血指征16例（3.20%）高于实施后2例（0.40%）、13例（2.60%）、3例（0.60%），差异有统计学意义（χ2=11.089、128.357、9.067，P均=0.000）；实施前知情同意书检查中发现缺乏医师签字34例（6.80%）、缺乏非本人签署授权书15例（3.00%），高于实施后4例（0.80%）、2例（0.40%），差异有统计学意义（χ2=24.620、10.113，P=0.000、0.002）；实施前出院记录检查中发现出院记录中缺乏医师签字13例（2.60%）、出院指导内容不详细11例（2.20%），高于对照组2例（0.40%）、1例（0.20%），差异有统计学意义（χ2=8.190、8.435，P均=0.004）。

3讨论

通过对既往医院病案质量的调查，结合当前医院病案质量控制与管理现状发现，病案质量中普遍存在的缺陷有以下几个方面：①病案首页检查中发现未填写药物过敏或填写缺陷、入院记录未及时完成、手术操作名称未填写或填写缺陷；②住院病历检查中发现缺乏检查结果分析判断及处理意见、缺乏会诊医嘱、缺乏输血记录或未写明输血指征；③知情同意书检查中发现缺乏医师签字、缺乏非本人签署授权书；④出院记录检查中发现出院记录中缺乏医师签字、出院指导内容不详细等问题，究其原因可能与医院病案质量控制与管理制度不完善、医护人员对病案质量控制的意识不高、监督管理工作落实不到位有很大关系[2-3]。

针对既往病案管理中存在的缺陷，我院根据《病案书写基本规范》中的相关标准，进行了专项整改，加强对病案专项质控与环节病历整体质控的培训，提高医护人员与病案专业人员的病案质控意识，严格按照病案质量控制标准与规范完善病案内容[4]。本研究结果显示，实施病案专项质控与环节病历整体质控后，医院病案缺陷发生率明显下降，表明实施病案质量控制与管理可有效减少缺陷发生，提高病案质量。加强病案管理，能够促进病案在今后的临床教学与科研中，甚至在解决医疗纠纷中发挥重要作用，提升医院综合管理与服务，以环节病历的病案书写时效性、会诊制度、知情同意书签名、落实三级查房制度等专项质控为主，建立健全的管理制度，引进先进质量控制与管理系统或技术，建立科学管理机制与考评监督制度，共同促进医院病案质量提升[5]。

综上所述，针对医院病案存在的缺陷，开展病案专项质控与环节病历整体质控相结合，可促进病案质量提升，促进医疗体系正常运行。

参考文献

[1]王莹，刘克新.环节中的病案质量监控与干预[J].中国病案，2015，16（4）：21-23.

[2]谢子秋，李刚，唐锦辉，等.基于医疗质量与安全考核系统的病案质量管理分析与改进[J].中国医院，2016，20（5）：77-78.

[3]王怡，段文利，庞成，等.病历内涵质量管理体系的建立与实践[J].中国卫生质量管理，2017，24（5）：32-34.

[4]李梅英，谢芝海，植耀志，等.质量管理环在医院病案管理中的应用[J].中国基层医药，2016，23（11）：1755-1758.

[5]许剑峰，金玉，孙明.加强病案质量管理提高病案内涵质量[J].中国病案，2015，16（4）：28-30，37.