替诺福韦二吡呋酯对慢性乙型肝炎低水平病毒复制的临床研究

替诺福韦二吡呋酯对慢性乙型肝炎低水平病毒复制的临床研究

周建芳杨珊明胡朝辉

宁波市奉化区人民医院感染科315500

摘要：目的探讨替诺福韦二吡呋酯对乙肝病毒（HBV）低水平病毒复制的慢性乙型肝炎（CHB）的临床研究。方法将150例乙肝病毒基因（HBVDNA）低水平复制的CHB患者随机分为对照组（护肝药）、替诺福韦二吡呋酯组、恩替卡韦组3组，每组均为50例，分别于治疗第0周、24周、48周检测患者肝功能变化、HBVDNA水平，记录不良事件。结果治疗第24周和48周时，3组患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率分别为（30.0％、62.5％、70.0％和40.0％、87.5％、92.5％），替诺福韦二吡呋酯组与恩替卡韦组均显著高于对照组（p<0.05），替诺福韦二吡呋酯组略高于恩替卡韦组，但两组间比较，差异无统计学意义（p>0.05）；HBVDNA阴转率分别为（10.0％、80.0％、90.0％和15.0％、90.0％、97.5％），替诺福韦二吡呋酯组与恩替卡韦组均显著高于对照组（p<0.05）；3组不良事件频数相似，替诺福韦二吡呋酯组、恩替卡韦组未见耐药。结论HBV低水平复制的CHB患者应积极抗病毒治疗，替诺福韦二吡呋酯、恩替卡韦可作为一线推荐抗病毒药物。

关键词：病毒性肝炎；乙型；恩替卡韦；替诺福韦二吡呋酯；疗效

乙型肝炎（HBV）是危害人类身体健康最严重的常见传染病之一，我国是乙型肝炎的高发国家，人群中乙型肝炎表面抗原（HbsAg）阳性率约为10.0%[1]。其中有2千多万为慢性乙型肝炎患者。近年来，随着核苷（酸）类似物的广泛应用，大部分病人的病情都能够得到控制，极大程度地改善了患者的生活质量[2]。但临床上常发现HBeAg阴性的慢性乙型肝炎（CHB）患者，经检测乙肝病毒基因（HBVDNA）定量低于“检测下限”，并出现肝功能反复或长期异常，而导致肝炎隐匿进展，甚至进展到肝硬化等恶性终末期肝病。我们对此类患者进行不同药物治疗以观察疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本研究以HBeAg阴性、HBVDNA煮沸法检测阴性而磁珠法检测阳性、肝功能反复或长期异常的CHB患者为观察对象。入选病例来自2015年12月—2017年11月本院感染科住院和门诊患者，均签署知情同意书，诊断符合中华医学会肝病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准[1]。

1.1.1病例入选标准（1）年龄18-65岁，男女不限（2）HBsAg阳性>6个月。（3）HBeAg阴性（4）HBVDNA定量检测煮沸法<500Iu/ml，磁珠法30—500Iu/ml。（5）丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平2-10倍正常值上限（ULN）；或ALT持续或间断升高1-2ULN超过6个月（6）既往未接受过抗HBV药物治疗。

1.1.2病例排除标准：出现以下任何一种情况的患者将不能参与本研究

1）筛选前6个月内接受过免疫抑制剂或其他免疫调节剂治疗（包括胸腺肽），全身性细胞毒性药物，包括中草药在内的有效抗病毒治疗（已知对抗HBV有效，如：更昔洛韦、洛布卡韦、泛昔洛韦）等。2）筛选前一年内每日饮酒超过20g的女性或每日超过30g的男性，近1年内有药物滥用史，研究者认为不能遵从该研究的治疗方案或影响结果。3）筛选时转氨酶（ALT）大于正常参考值上限（ULN）10倍以上，或有肝病急性病情加重导致一过性的肝脏失代偿病史。4）同时伴有丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或艾滋病病毒感染。5）受试者有肝细胞癌的病史或有提示肝细胞癌的表现，例如超声或影像学检查发现可疑病灶和/或血清甲胎蛋白>50ng/ml，有这种发现的受试者在本研究入组前应该排除肝细胞癌的可能6）既往有肝功能失代偿的病史或目前具有失代偿性肝病的临床表现。7）除乙型肝炎以外还有导致肝脏疾病的一个或更多其他的原因（例如酒精性肝病、自身免疫性肝病、血色病、a抗胰蛋白酶缺乏、肝豆状核变形、其他影响肝脏的先天性或代谢性疾病）。8）受试者存在其他任何严重的或活动性身心疾病，被研究者认为可能影响患者的治疗、评估或对研究方案的依从。包括任何未被控制的具有临床意义的肾脏、心脏、肺脏、血管性、神经性、消化性、代谢性疾病（糖尿病、甲状腺疾病和肾上腺疾病）、免疫缺陷疾病和肿瘤9）妊娠和哺乳妇女10）有对核苷和核苷类似物过敏的病史。11）研究者认为受试者依从性差。

1.2分组与治疗方法

按照1：1：1原则，将120例符合上述标准的病例随机分为对照组、替诺福韦二吡呋酯组、恩替卡韦组3组，治疗及随访过程中，随时记录患者的病情变化，包括各种不良反应，如腹胀、腹泻、头晕、失眠多梦等。各组治疗方法如下：

1.2.1对照组（n=50），给予一般护肝、降酶、对症治疗。

1.2.2替诺福韦二吡呋酯组（n=50），给予一般护肝治疗外，加同替诺福韦二吡呋酯组（葛兰素史克制药（苏州）有限公司生产，300mg/片）300mg，一日一次口服，疗程48周。

1.2.3恩替卡韦组（n=50），给予一般护肝治疗外，加用恩替卡韦（中美上海施贵宝制药有限公司生产，0.5mg/片）0.5mg，一日一次口服，疗程48周。

1.3临床检测

病毒DNA的提取采用TIAamp病毒基因组DNA／RNA提取试剂盒（天根生化科技（北京）有限公司）提取HBVDNA。病毒DNA的扩增对HBV的P基因的核苷类似物作用靶区进行聚合酶链反应，引物5-ATGTTTGGGTCTTGTTG-CTG3’，5’-CCAACTTCCAATTACATATCCC-3’，扩增条件为95℃150s。95℃30s，56℃30s，72℃30s，共35循环，72℃10min．PCR产物经电泳切胶纯化后进行测序反应。测序及分析核苷酸测序使用ABl3730遗传分析仪，使用SeqMan进行序列比对。血清HBVDNA检测应用实时荧光PCR对HBV，DNA进行定量测定（LightCycler480II检测仪，瑞士罗氏诊断1.5统计与分析所有数据均采用spss11.0统计学软件进行处理和分析，计量资料以（`X±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，以p<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

3组患者一般资料差异均无统计学意义（p>0.05），见表1

2.4不良事件及耐药情况

治疗期间不良事件频数3组相似，较多的不良事件是腹胀、消化不良、头痛、关节痛等，多为轻度，无因不良事件而停药者。替诺福韦二吡呋酯组和恩替卡韦组未见耐药。

3讨论

我国有1亿多的乙型肝炎病毒携带者，其中有2千多万为慢性乙型肝炎患者，核苷（酸）类似物是临床上常用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物，它的应用极大地提高了慢性乙型肝炎抗病毒治疗水平，随着核苷（酸）类似物、长效干扰素等新的抗病毒药物的问世，使得慢性乙型肝炎临床抗病毒治疗取得了明显进展[3]。

但临床上常有HBeAg阴性的CHB患者，无其他肝损因素，肝功能却持续异常或者反复波动，经检测HBVDNA定量低于“检测下限”。对这类患者本研究根据国内外慢乙肝治疗指南，采用最先进的HBVDNA定量技术进行检测，并进行积极的抗病毒治疗，取得了很好疗效[4]。本研究结果显示，对照组用一般护肝治疗，效果不佳，更为重要的是病情反复的结局可导致肝炎后肝硬化甚至肝癌。替诺福韦二吡呋酯是一种核苷酸类逆转录酶抑制剂，以与核苷类逆转录酶抑制剂类似的方法抑制逆转录酶，从而具有潜在的抗HIV－1的活性。本品的活性成分替诺福韦双磷酸盐可通过直接竞争性地与天然脱氧核糖底物相结合而抑制病毒聚合酶，及通过插入DNA中终止DNA链。在体外，本品可有效对抗多种病毒，包括那些对核苷类逆转录酶抑制剂耐药的毒株[5]。恩替卡韦为环戊基鸟苷类似物，能抑制HBVDNA复制起始、HBVDNA负链逆转录和正链的形成，具有很强的抑制病毒作用[6]。本研究结果中，恩替卡韦组使ALT较快恢复到正常范围，治疗组24周、48周ALT复常率均明显高于对照组（p<0.05），与替诺福韦二吡呋酯相比差异无统计学意义（p>0.05）。恩替卡韦组治疗24周、48周时HBVDNA阴转率均高于拉米夫定组，未见耐药情况的出现。提示恩替卡韦与替诺福韦二吡呋酯有较强的抗病毒作用，且耐药率低，与有关报道相一致[7]。

总之在HBV低水平复制的CHB的治疗中，由于护肝治疗疗效欠佳，故应在护肝基础上加用替诺福韦二吡呋酯或恩替卡韦积极抗病毒治疗，替诺福韦二吡呋酯在HBV转阴率、ALT复常率、耐药率与恩替卡韦相当，故临床上替诺福韦二吡呋酯与恩替卡韦可作为HBV低水平复制的CHB患者的一线推荐抗病毒药物[8]。此外，本研究尚存许多不足之处，如未对肝脏组织学的改善作用以及长期用药耐药性分险进行检测和评估等，有待于后续工作中进一步的研究。

参考文献：

[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[J].中华传染病杂志，2015，33（11）：641-662.

[2]涂德幸，故小雄，詹建明，等.高病毒载量E抗原阳性慢性乙型肝炎的优化治疗[J].当代医学，2015，21（35）：1-3.

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通信作者：周建芳，E-mail：fhzjf200@sina.com.

基金项目：宁波奉化区科技局社会发展项目（20162704）