钬激光在治疗复杂性肾结石中的疗效探讨

钬激光在治疗复杂性肾结石中的疗效探讨

周静 张庭龙 雍勉 周明贵

四川省营山县人民医院 637700

【摘要】 目的 探讨应用钬激光碎石术治疗肾脏复杂性结石的有效性和安全性。方法 回顾性分析85例应用钬激光技术治疗的复杂性肾结石病例。结果 单次手术成功率83.5％（71／85），二期手术14例16.5%（14/85）。结石排净时间1～50天，结石排净率81.2%（69/85），术中1例出现大出血，术后7例出现尿路感染，继发血尿15例，术后出现寒战高热5例，并发肾周血肿1例，无病员死亡，无肾破裂，无输尿管穿孔、粘膜撕脱等并发症。结论：内镜下应用钬激光技术治疗复杂性肾结石创伤小、安全可靠、效果佳，值得推广应用。

【关键词】 钬激光碎石术；泌尿内镜；肾脏复杂结石。

肾结石是泌尿系统发病率较高疾病，有数据显示在泌尿系结石发病率中，肾结石的发病率约为86%［1］。经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL)具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，在处理多发性复杂性肾结石方面有着良好的效果［2］。故经皮肾镜碎石取石术（PCNL)是治疗较大结石（超过2厘米）和复杂性肾结石的首选［3］。自2016年10月～2017年10月，我院应用钬激光碎石技术治疗肾脏复杂结石85例，效果满意。

1 资料与方法

一般资料

自2016年10月~2017年10月，我院应用钬激光技术、结合输尿管硬镜、软镜治疗肾脏复杂结石85例。本组病例，男33例，女52例；年龄24～69岁，平均46岁。病史7天~20年。左侧38例(孤立肾1例)，右侧37例（孤立肾2例），双侧10例。合并总肾功能不全3例，患侧肾功能不全15例。结石大小5mm×4mm～65mm×40mm。合并同侧肾积水79例。

1.2方法

我院选用PowerSuite60W钬激光机、Olympus输尿管肾镜、STORZ输尿管软镜、WOLF 异物钳、国产B超检查仪、直径550μm光纤。在B超引导下，经皮肾穿刺，配合经皮肾镜，输尿管软镜，应用光纤轻触结石边缘，将结石破碎，并将结石冲洗或钳夹取出；术中常规放置支架管，视组织损伤情况及肾积水情况，术后留置“双J”管2～12周，术后留置肾造瘘管5-50天。

2.结果

本组病例通过一期、及二期手术，单通道或多通道（2-3通道），输尿管硬境结合软镜，碎石成功率81.2%（69/85）。随访85例患者，时间1～12个月，术后7例出现尿路感染，15例继发血尿，通过保守治疗治愈；术后1例并发肾周血肿，在术后14天，通过肾造瘘管通道局部麻醉下清除血肿；术中输血3例，术中大出血一例，碎石中血压下降，立即终止手术，放入肾造瘘管夹闭压迫，30分子后，松开肾造瘘管，仍有活动性出血，故再次夹闭肾造瘘管，给予输血等治疗后，成功止血，一周后行二期钬激光碎石术；术后肾残余结石坠入输尿管导致疼痛，肾积水加重，严重泌尿系感染给予输尿管结石钬激光碎石手术治疗3例，其中一例在一年内两次再次行输尿管结石钬激光碎石。通过上述治疗后，病员腰痛、尿频、尿急等症状消失，复查腹部平片及B超，原泌尿系结石全部或大部分被破碎排出，结石排净率81.2%，腰部疼痛消失，肾积水明显减少甚至消失，泌尿系感染得到有效控制，肾功能得到改善甚至恢复正常。病员手术及术后情况详见下表。

85例 碎石效果分析

评估因素 残余结石 术后感染 术后出血 二期手术 其它

例数 16 7 15 14 1

3.讨论

肾脏复杂性结石，如多发结石、铸型结石、鹿角型结石、感染性结石等，对身体影响大，手术风险高，是泌尿外科治疗难点。利用钬激光特点，在超声引导下PCNL、效果明显。钬激光碎石时应注意设置适当的参数，适中的碎石能量可使碎石达到比较满意效果。本组病例大多数选择相对较大能量（采用低频高能量，钬激光频率1.0-1.6HZ，能量2.0-3.0）。这样可以令结石均匀破碎，直径小于50mm，同时高能量碎石快，缩短手术时间，进而提高碎石效率和安全性。所以钬激光功率设定主要根据手术医师对碎石技术把控，对器械使用熟练程度，不是固定不变的。多通道微创经皮肾镜取石术与单通道经皮肾取石术联合输尿管软镜治疗复杂性多发性肾结石均是安全、有效的，多通道取石术组结石清除率高于联合输尿管软镜组，所以不能简单只选择单一通道。对于复杂性肾结石，多通道PCNL，仍然是可供选择的治疗方案［4］。当然，随着输尿管软镜逐渐广泛使用，输尿管软镜能更好地帮助操作者发现结石，并还可以引导硬镜更好地碎石，缩短操作时间［5］。联合使用输尿管软镜，不同口径多通道PCNL治疗复杂性肾结石，结石总清除率可达81.2%左右，术后无严重并发症［6-7］。同时，若结石未能完全取净，经皮建立取石通道留置双J管和单腔尿管，再行二期碎石［8-9］。超声引导下PCNL相关出血是所有并发症中最常见的，包括术中出血、术后出血和延迟出血，大约有7%左右需要输血［10］。术中出血处理是最重要，本组病例输血3例，约4%。钬激光有凝血功能，对于直径小于1mm血管可以直接凝血。笔者认为钬激光凝血效果较差，对于大出血需及时果断终止手术，放置肾造瘘管压迫止血，造瘘管夹闭。肾造瘘管优点在于可引流残石，避免尿漏，为二次手术提供碎石通道，并可压迫止血等［11］。给予止血，输血等保守治疗，若仍然无效，选择性肾动脉栓塞术用于治疗经皮肾钬激光碎石术后大出血效果是确切的。国内有学者报道，当血Hb下降低于30g/L的患者无需输血［12］。术中发现结石合并炎性息肉处理，应根据息肉轻重程度不同给予相应处理，若不影响手术视野，可以不处理，否则需根据息肉情况给予消融、切割。钬激光碎石是否导致肾盂输尿管狭窄，目前通过术后随访，未发现相关病例，文献鲜有统计学报告。

钬激光在泌尿外科手术中应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光碎石与体外冲击波碎石、气压弹道碎石，开放性手术相比，具有很强的安全性以及广泛的适用性。钬激光碎石术被誉为腔内碎石的金标准术式［13］，具有“微创、可控、直观、碎排一体化”的特点；同时具有安全、高效、对组织损伤小，患者恢复快的特点；采取单通道或多通道，配合输尿管软镜、经皮肾镜等器械，结合B超定位，科学设计手术方案，术中注意采用灵活的碎石技巧，控制风险，更能拓宽其应用范围，能有效治疗肾脏多发结石、及复杂性结石及，感染性结石，能最大限度减少并发症，值得临床推广应用。

参考文献

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