1例慢性肾衰竭患者血液透析的护理

1例慢性肾衰竭患者血液透析的护理

程露

海军军医大学第三附属医院 上海 201805

【摘要】本文介绍1例慢性肾衰竭患者血液透析的护理。患者因肌酐升高9个月，水肿8月余在我院住院治疗，经过血液透析疗法和专科护理，病情明显改善。

【关键词】慢性肾衰；血液透析；护理

慢性肾衰竭（CRF，chronic renal failure），随着肾实质的破坏和肾功能的逐渐恶化，便演变为尿毒症。据国内统计，目前我国慢性肾病的患者约10％^[1]，缺乏完善的系统的治疗和专科护理，尿毒症患者死亡率高达22%。慢性肾衰的主要临床表现为机体代谢产物积蓄，导致水电解质和酸碱平衡严重紊乱^[2]，引起各脏器的代谢失衡，患者的生存质量极差。慢性肾功能衰竭首选的方法即为血液透析，透析机采用半透膜的机理，清除滤过血液中的代谢废物和钾离子等电解质，这对于纠正水电解质、酸碱平衡、净化血液具有重要意义。临床观察发现，透析治疗需长时间的阶段性治疗，在维持治疗过程中，多数患者出现了自理能力低下的状态，仍出现较高的病死率^[3]。为此,专科的护理对于血透的患者而言，起到减少和预防相关并发症的作用，显著改善患者的生存率，治疗效果亦得到提升^[4]。我科于2018年8-月13日收治1例慢性肾衰竭患者，现将相关护理报告总结如下。

1病例介绍

患者，男，55岁，2018年8月13日以“肌酐升高9个月，水肿8月余”为主诉收治入院。病史：患者无明显诱因发现双下肢水肿，伴活动后胸闷、喘息，无端坐呼吸。入院查体：血压180/75mmHg，心率77次/分。自发病以来，精神状态不佳，身体状况不佳，食欲不振，睡眠正常，大便正常，尿量l000ml左右，体重增加10公斤。腹膨隆，四肢呈重度浮肿，阴囊部水肿。查血尿素氮：19.55mmol/l、肌酐：707umol/l，红细胞：2.73 *10^12/L；血红蛋白：82g/l；肌红蛋白>500ng/ml；二氧化碳：14mmol/L；B型钠尿肽测定：3820pg/ml；钾：5.55mmol/L；总钙：2.02mmol/L；磷：2.01mmol/L，尿常规：尿蛋白:3+。检查结果：泌尿系B超显示双肾缩小（左肾8.5cm×4.7cm；右肾8.7cm×5.2cm），双肾包膜不光滑，髓质界限不清。初步诊断：慢性肾衰竭CKD 5期。经左前臂动静脉内瘘行连续性血液透析滤过治疗，患者病情稳定，予办理出院。

2护理

2.1基础护理

（1）皮肤护理：指导病人及其家属注意个人卫生，勤换单和内衣，让皮肤维持在干净、干燥状态，预防并发症的发生。使用温水湿敷以及通过者用手轻轻拍打的方法去减轻瘙痒的程度。

（2）舒适环境管理:透析患者的生活很乏味，多为老年患者，通过改善环境旨在带给患者一种心灵港湾的感觉。维持适宜的环境湿、温度，营造舒适的透析环境，温度宜控制在23℃左右，湿度宜调整为55％左右^[5]，病室墙体以暖色系装饰，使患者在治疗过程中处于放松的身心状态，来缓解焦虑、抑郁和其他情绪。每日傍晚时分够时的紫外线消毒，减少空气中的病菌。建立一个完整的社会支持、家庭支持系统，建立患者群，鼓励患者之间相互交流，告知患者家属在治疗期间要密切配合医护工作者的工作。

通过以上护理措施，患者皮肤瘙痒减轻、患者身心放松。

2.2饮食护理

严格限制患者水分的摄入，告诉患者测量他前一天的尿量，再加上500-700毫升就是自己一天水分合适的入量。结合医师和营养师的意见，给患者制定饮食方案，补充足量的营养。养成少食多餐的习惯。制作个性化营养食谱，鼓励病人食用含有高质量蛋白质的食物，如：鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋、家禽等。减少含磷含钾多的食物如：动物内脏、豆类、坚果类、香蕉、橘子、土豆、蘑菇、含各种食物添加剂或加工后的食品。油炸和刺激性强的食物则应减少摄入，保护胃黏膜，养成健康和适当的饮食习惯。

通过以上护理措施，再次查生化指标钾：5.0mmol/L、磷：1.5mmol/。患者存在的电解质紊乱情况较前明显好转，营养状况也较入院提升。

2.3并发症预防

（1）预防心血管病变、低血压、瘘管狭窄闭塞和感染：通过正确计算超虑量来避免心血管疾病；严格遵照透析步骤进行，牢记无菌操作，观察患者的病情。患者准备血液透析时，强调其千万不可让造瘘部位接触水和受到挤压。鼓励患者适当运动，以促进血管充盈，告知患者在发生感染和出血时需要及时治疗。

（2）预防内瘘感染、阻塞：要求病人保护好内瘘肢体，注意内瘘周围是否干净和清洁，避免感染；提醒患者对内瘘进行自查，侧肢部位禁止进行注射、采血等操作，注意不能佩戴饰物；由于此患者内瘘不成熟，因此，通过紧握拳头、热敷等措施促进其成熟；透析后要防止穿刺点沾水，水分不易摄入过多，以避免因内瘘形成的低压梗阻。

（3）预防静脉炎、压力性溃疡和肺部感染：局部穿刺点妥善护理，保持干燥，必要可添加预防性水胶体、中药等防范静脉炎的发生；由于此患者行动不便，需要加强压疮的预防，注重患者体位，常用泡沫敷料、水垫床等防护设备，偶尔给患者皮肤保湿；长期卧床的患者的体位予床头适当抬高位，协助排痰，雾化化痰等，减少肺部感染发生

^[6]。

通过以上护理措施，治疗过程未出现以上并发症。

2.4病情观察

监测患者的每日液体出入量和每日体重。行血液透析过程时，密切关注患者的生命体征和症状，遵照医嘱复查电解质等指标。透析后，观察患者经内瘘处穿刺部位，有无红肿不适或皮下积血等情况。查房时，注意听诊内瘘部位的杂音及震颤的触诊。

通过以上护理措施，监测发现患者各项生命体征平稳。

2.5康复锻炼

在治疗期间，为患者安排了诸如慢跑等康复训练，以提高肌肉力量，避免长期卧床休息引起的疲劳和肌肉萎缩；做好凝血指标监测和补液，适当增加血容量，抬高下肢让静脉回流，通过穴位按摩肌肉,缓解肌肉疼痛。多与患者交谈，给予关心和支持，鼓励患者做自己力所能及的事情。

通过以上护理措施，查房患者未诉肌肉酸痛、乏力等不适，体检未发现肌肉萎缩。

2.6心理护理

(1)关心和沟通，详细为患者及其家属答疑解惑，当医生查房时可适当参与，增加自己的主动行为，建立良好的医患关系^[7]。患者家属是沟通患者的中间环节，成功与家属建立信任与合作关系，有助于患者的疾病康复^[8]。（2）详细的肾衰竭健康宣教，多举明显改善的例子，增强患者的信心。鼓励患者阐述自我想法共同努力寻找解决问题的办法，帮助患者战胜疾病找回自信；（3）加强亲人的陪同与沟通交流帮助树立战胜疾病的恐惧心理及负面情绪。（4）通过与患者的沟通，我们知道患者担心透析、心脑血管疾病的充分性、自身疾病的处理不当、透析和尿毒症相关并发症等^[9]。（5）通过医生测评焦虑自评量表（SAS）结果得知患者患有中度焦虑，之后在对患者诊疗过程中密切关注患者情绪的变化。

通过以上护理措施，通过评估、观察、询问，沟通患者心态良好，积极乐观接受疾病的治疗。

2．7健康宣教

通过各日常药品效果、类型和不良反应的讲解，提高患者的用药意识，做到不漏服，不多服，定期服用并观察不良反应。举办生动有趣的科室患者互动活动、学术活动和推广专科知识的科普手册，通过活动和手册让患者与陪护人员共同参与到疾病的诊治，更详细了解自己的病情^[10]。在健康教育中，患者可以了解各种药物的不良反应、使用情况和剂量，从而避免肝肾损伤的副作用，患者可以放心的让医护人员治疗^[11]。鼓励患者坚持盐摄入、血压、体质量等控制，告知患者到本院进行肾功能、肝功能、心电图、血常规、尿常规等基本检查。治疗后及时补充微量元素、维生素和蛋白质，制定适当的运动量和运动范围，加强患者的个人卫生，做好防寒保暖工作。做好患者血透生命线动静脉内瘘的健康宣教，加强患者的重视程度，每月定期开展疾病健康教育讲座进行现场交流。出院后通过电话对患者的总体情况进行评估，及时掌握患者实际情况及病情进展，根据其恢复状态给予健康指导。

通过多样画的健康宣教，发现患者态度更为主动，积极配合医护工作。

3讨论

血液透析在极大改善患者肾功能的同时，也可能引起相关的并发症，如皮肤瘙痒，这是慢性肾衰的患者经过透析治疗后最常见的合并症^[12]。透析会导致体温过低，透析会导致大量热损失，患者会出现寒战症状，需要做好室内保温工作。长期卧床患者，下肢深静脉血栓的形成的风险增加^[13]，注意活动肢体，减少血栓形成的风险。营养不良也是影响患者血液透析疗效的独立因素，容易恶性循环，增加病死率^[14]。内瘘部的护理若不到位，引起内瘘处狭窄、堵塞等，是影响血液透析的关键因素^[15]。心理护理不论对于哪一类疾病，都起着推助作用，患者自发的决定并参与到这个疾病的治疗中来，医疗工作便事半功倍^[16]。

慢性肾功能衰竭处于各种肾脏疾病的晚期，在临床治疗过程中，护理更为困难，在疾病的各个阶段，各种护理干预都发挥着不同的作用。肾衰患者进行血液透析的专科护理干预到位，对患者的顺利转复起重要作用。

参考文献

[1] 贾东影．舒适护理模式配合血液透析治疗慢性肾衰竭的临床研究[J]．中国现代药物应用，216，10(15)：247-248．

[2]李香玲，孙桂玲，袁红英，等．不同血液净化方式对慢性肾衰竭患者认知功能、生活质量及营养状况的影响[J]．中华行为医学与脑科学杂志，2012，21(2)：149-151．

[3] 吴静华，赵惠芬，刘华玲，等．预防性护理对老年肾衰竭透析患者预防感染及提高生活质量的作用[J]．国际护理学杂志，2015，34(3)：401-403．

[4] 贡亚芳．延续护理对肾衰竭血液透析患者生活质量和疗效的影响研究[J ]．实用临床医药杂志，2014，18(20)：39-41，50．

[5]刘金玲.慢性肾衰竭患者血液透析治疗中应用舒适护理的可行性[J].中国医学创新,2017,14(17):93-96.

[6]丁玫.舒适护理在维持性血液透析患者58例中的应用[J].临床合理用药 ,2015,8(04):108-109.

[7]金莉莉.舒适护理在慢性肾衰竭病人血液透析中的应用[J].现代养生,2017,(8):209.

[8]顾俊秀.延续护理模式应用于52例慢性肾衰竭血液透析患者的临床作用观察[J].实用临床护理学杂志,2017,(17):17-18.

[9]李淑华.肾衰竭血液透析患者的延续护理方式及应用意义评定[J].临床医药文献杂志（电子版）,2017,4(42):8213-8213.

[10]曾秀荣.延续性护理干预在肾衰竭患者中的护理效果及对肾功能的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(15):1845-1846.

[11]阿曼古丽•艾沙.慢性肾衰竭患者血液透析中延续护理的效果观察[J].实用临床护理学杂志,2017,(3):46-47.

[12]李少英.综合护理干预模式对慢性肾衰竭的临床护理效果[J].内蒙古中医药,2017,36(11):128-129.

[13]谢敏妍,刘海俊,陈锦华,等.透析充分性、微炎症、营养状态对血液透析患者生存质量及长期生存率的影响[J].现代生物医学进展 ,2014,14(23):4532-4536.

[14]王兰.慢性肾衰竭患者血液透析的临床护理体会[J].包头医学,2017,41(3):40-41.

[15]范淑芳.探讨延续护理对肾衰竭血液透析患者生活质量和疗效的影响[J].重庆医学,2017,46(A02):229-231.

[16]李娟.慢性肾衰竭患者血液透析的心理护理分析.现代养生,2017(16):211-211.