运动想象疗法结合运动诱发电位在脑梗死康复中的应用研究

运动想象疗法结合运动诱发电位在脑梗死康复中的应用研究

喻锦成 李朝健 符俏

海南省人民医院康复医学科 海口 570311

【摘要】 　 目的：探讨运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能和日常生活活动（ ADL）能力的影响。方法：采用随机病例对照方法。60 例脑卒中患者随机分为治疗组和对照组, 治疗组用运动想象疗法进行干预。6 周后，用 Fugl-Meyer 运动功能评分法和改良巴氏指数评定患者的上肢运动功能和 ADL 能力，运动诱发电位(MEP) 潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)进行动态病情监测。结果：治疗组与对照组之间的FMA 和 MBI 值比较差异有统计学意义（ P<0.01 ），两组运动诱发电位(MEP) 潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)改善有统计学意义。结论：运动想象疗法可明显地促进脑卒中偏瘫患者上肢运动功能和 ADL 能力。运动诱发电位(MEP) 潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)可用于动态监测病情变化和评价康复效果。

【关键词】 　脑梗死；运动想象；运动诱发电位；日常生活活动能力；康复

运动想象疗法 （ motor imagery therapy）是指为提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域， 从而达到提高运动功能的目的^[1] 。近年来，该疗法成为脑卒中康复治疗领域的热点。 本研究对运动想象疗法进行病例对照比较分析，探讨运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能的及日常生活活动能力影响。并以磁刺激仪测量运动诱发电位(MEP) 潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)，以动态监测病情变化，为脑卒中预后判断提供客观依据。

１　 资料与方法

1.1　研究对象2018年1月-2020年3月在海南省人民医院康复医学科住院的脑卒中患者60例。按随机化原则随机分为对照组（常规康复干预组）与治疗组（常规康复干预加运动想象疗法组），每组30例。⑴病例入选标准：① 诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准；② 年龄40～80岁；③ 初次发病，病程<4周；经脑CT或MRI证实；④生命体征稳定，疾病症状不再进展持续48小时以上；⑤不伴理解困难、痴呆、严重心脑肾功能不全及精神病等。

１.2治疗方法：对照组采用常规康复干预治疗， 治疗组采用常规康复干预和运动想象疗法同时治疗。常规康复干预：包括被动关节活动训练、Bobath训练、翻身、转移、平衡、步行训练等康复措施。两组训练时间基本相同，每天训练1h，每周训练5天，总疗程为6周。

运动想象疗法：患者仰卧于床,用 2～3 min 进行全身放松全身肌肉和神经系统。随后引导患者假想自己正在做康复训练，用 5～7 min 提示患者进行间断的“运动想象”，想象自己抓木钉等，双肩内收、外旋，肘屈伸，活动指关节、膝关节等，训练过程中强调注意力集中，全身肌肉处于放松的状态，持续想象训练10-15min。最后 2 min 让患者集中注意力于身体和周围环境，最后倒数10个数，让患者在数1时睁开眼睛，结束想象治疗后要求患者进行常规康复训练。每 2 周给予不同的指导语。两组患者均按脑血管病治疗指南进行药物治疗。

１．3评定标准：患者入选时和运动想象疗法治疗6周后对治疗组和对照组的病例分别进行FMA和改良Barthel指数（MBI）评价，检测运动诱发电位（MEP）潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)治疗前后变化。评定由专人负责，不参与治疗工作。MEP检查方法： 患者入院时行MEP检查，采用武汉奥赛福公司生产的OSF-61T型磁刺激仪。MEP 主要观察皮质手区的潜伏期及 C7-皮质手区中枢运动传导时间(CMCT)。

１．４统计学方法：采用统计软件包spss17.0进行统计分析。计量资料用x±s 表示，采用 t 检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后两组患者的 FMA、MBI 评分均较治疗前改善( P＜0．05) 。治疗后实验组的 FMA 评分和 MBI 评分与对照组比较差异有统计学意义( P＜0．05) 。治疗组的上肢运动能力优于对照组，ADL能力提高。详见表 1

表 1 两组 FMA、MBI 评分比较( x±s)

治疗后两组患者运动诱发电位(MEP) 潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT) 均较治疗前改善( P＜0．05) ，但两组间无统计学差异。详见表2

表2 两组运动诱发电位(MEP) 潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)比较( x±s)

3 讨论

目前，有关运动想象的理论模式有心理神经肌肉理论、符号学习理论的想象效果模式架构、生物信息理论及三重编码模式等， 一般认为心理神经肌肉理论的解释最为有力 ^[2]。运动想象疗法与中医学的意念有异曲同工的效果，国内有学者研究提示，脑卒中偏瘫形成的不完全性瘫痪，欲产生随意运动，也总是先有运动意念， 然后才有肌肉收缩和肢体运动， 康复的作用是反复强化从脑至肌群的正常运动模式， 运动意念更能有效地促进这一正常运动反射弧的形成^[3]。Yoo 等^[4] 和 Crosbie 等 ^[5] 观察运动想象对脑卒中偏瘫患者描线训练效果以及伸手抓握物品等功能的影响， 结果显示“运动想象”明显改善患者描线的准确性和上肢运动指数。本研究结果显示，运动想象疗法不仅能提高脑卒中患者上肢运动功能，还能提高患者 ADL 能力。

经颅磁刺激( Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是一种无创非侵入性大脑皮质刺激方法，可以刺激线圈下所有的神经元，包括抑制性神经元和兴奋性神经元。Chen认为经颅磁刺激 MEP 检查能对患者的运动功能作出客观定量的评定^[6]，它可以获得锥体束损伤严重程度的客观证据。Stulin ID发现患侧 MEP 皮质潜伏期及 CMCT 与患者同期神经功能缺失评分呈正相关，即 MEP 损害越严重，患者瘫痪程度越严重，可以用于脑梗死预后的客观评价^[7,8]。 影响脑梗死患者预后的主要因素有脑损伤后中枢神经的残余功能，神经电生理技术中 MEP检查能准确客观定量地反映患者运动功能的情况，为疾病的诊断和治疗提供准确科学的依据，为预后判断提供客观可靠的依据^[9]。

本研究采用运动诱发电位的客观变化对运动想象治疗脑梗死的效果进行评价，同时应用运动功能评分法上下肢运动功能和日常生活能力，研究结果显示运动想象疗法不仅能提高脑卒中患者上肢运动功能， 还能提高患者 ADL 能力，同时脑梗死患者经颅磁刺激运动诱发电位(MEP)及中枢运动传导时间(CMCT) 在两组治疗后明显改善，虽然两组间没有统计学差异，也能动态监测病情变化，揭示脑梗死后神经功能恢复、肢体运动功能恢复与运动诱发电位变化的关系，既为临床康复也为运动想象神经机制提供临床科学证据。

综上所述， 运动想象疗法可明显地促进偏瘫上肢运动功能和 ADL 能力。经颅磁刺激运动诱发电位(MEP)及中枢运动传导时间(CMCT) 量化电生理学指标，客观性较强， 可动态监测病情变化，为临床提供可靠依据。

参考文献

[1] Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, et al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline [J].Stoke, 2005, 36:e100-143

[2] Page SJ, Levine P, Sisto SA, et al. Mental practice combined with physical practice for upper limb motor deficit in subacute stroke[J].Phys Ther, 2001,81(8):1455-1462

[3]杨远滨 , 王芗斌 . 中医意念与康复的运动想像疗法的比较 [J]. 中国康复医学杂志 ,2005,20(10):761-762

[4] Yoo E, Park E, Chung B. Mental practice effect on line-trac-ing accuracy in persons with hemiparetic stroke: a preliminary study [J].Arch PhysMed Rehabil, 2001,82(9):1213 - 1218

[5] Crosbie DJ, McDonough SM, Gimore DH, et al. The adjunc-tive role of mental practice in rehabilitation of the upper limb after hemiplegic stroke: a pilot study [J]. Clin Rehabil,2004,18:60-68

[6] Chen Ｒ，Cros D，Curra A，et al． The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee[J].Clin Neurophysiol，2008，119(3):504-532

[7] Stulin ID，Savchenko AY，Smyalovskii VE，et al． Use of transcrani-al magnetic stimulation with measurement of motor evoked potentials in the acute period of hemispheric is chemic stroke [J].Neurosci Behav Physiol，2003，33(5):425-429

[8]Ｒuohonen J，Karhu J． Navigated transcranial magnetic stimulation [J].Neurophysiol Clin,2010,40(1):7-17

[9]张丽萍,王世民 等.脑梗死患者经颅磁刺激运动诱发电位及躯体感觉诱发电位的特点及其意义,[J].山东医药,2014,54(32):38-40

作者简介：喻锦成，男，硕士，副主任医师，主要从事神经康复、骨科康复等方面的研究。

海南省卫生计生行业科研项目（琼卫科教【2018】10号，项目编号18A200161）