游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复指背复合组织缺损中的临床效果

游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复指背复合组织缺损中的临床效果

秦钢 刘伟 易进

南京江宁医院手足显微外科 江苏 南京 210000

【摘要】目的：研究对指背复合组织缺损患者应用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复的效果。方法：选取本院接收的40例指背复合组织缺损患者（2015年1月至2020年12月），分组方式为随机分组，对照组、观察组各20例，分别应用筋膜皮瓣修复与游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复，比较两组患者临床治疗效果及不良反应发生状况。结果：与对照组治疗有效率（60.00%）相比，观察组（95.00%）更高，组间对比有统计学意义（P<0.05）。与对照组修复后生活质量评分（健康状况、睡眠状态、认知情况）比较，观察组明显更高（P＜0.05）。相较于对照组不良反应发生率（40.00%），观察组（10.00%）更低，组间对比有统计学意义（P<0.05）。与对照组患者满意率（60.00%）对比，观察组（90.00%）更高（P＜0.05）。结论：于指背复合组织缺损患者治疗中，应用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复效果理想，可提升患者生活质量，减少不良反应的发生，安全性较高，推广可行性较高。

【关键词】游离带肌腱；尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣；指背复合组织缺损

近些年，我国手外伤发病率逐年提升，致使指背复合组织缺损发生率升高。手部复合组织缺损患者如果治疗不及时或治疗方式不合理，会提升骨外露发生风险。当前，相关指背复合组织缺损临床主要通过移植掌长肌腱修复等作为主要治疗方法，此种治疗方式虽然可取得一定治疗效果，但此种治疗方法需游离移植上臂端层皮片或腹部，并且需修复3个供区，创伤性较大，患者预后效果较差^[1]。部分研究指出，在手部复合组织缺损修复中，利用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣只需一个供区即可修复两个组织的缺损，可有效降低手术创伤性，减轻对供区的破坏^[2]。为验证此修复方式的可行性，本次研究选取本院接收的40例指背复合组织缺损患者（2015年1月至2020年12月）作为研究对象，对比分析对指背复合组织缺损患者应用游离带肌腱尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院接收的40例指背复合组织缺损患者（2015年1月至2020年12月），分组方式为随机分组，对照组、观察组各20例。对照组男：女为13：7，年龄范围22-63（42.31±2.54）岁，伸指肌缺损2.2-5.4cm，皮肤缺损面积1.3cm×2.2cm-2.8cm×5.4cm，切取皮瓣面积2.0cm×2.5cm-3.2cm×6.4cm，致伤原因：菜刀砍伤3例、热压伤12例、卷扎伤1例、挤压伤4例；手指类型：食指4例、拇指8例、环指3例、中指3例、小指2例。观察组男：女为12：8，年龄范围21-64（41.86±2.64）岁，伸指肌缺损2.3-5.6cm，皮肤缺损面积1.5cm×2.3cm-2.7cm×5.3cm，切取皮瓣面积2.3cm×2.7cm-3.1cm×6.5cm，致伤原因：菜刀砍伤4例、热压伤10例、卷扎伤2例、挤压伤4例；手指类型：食指4例、拇指8例、环指4例、中指2例、小指2例。两组一般资料基本相同（P>0.05），可比较。医院伦理委员会已批准本次研究。

纳入标准：（1）与相关指背复合组织缺损相关诊断标准相符；（2）治疗依从性较高；（3）知情并自愿参与本次研究，并于知情同意书上确认签字。

排除标准：（1）患有精神疾病者；（2）修复期间伴有严重并发症；（3）合并慢性疾病者，如糖尿病、高血压以及慢性乙型肝炎等；（4）不同意参加本次研究者。

1.2方法

1.2.1对照组

应用筋膜皮瓣修复，具体如下，行臂丛神经阻滞，使用气囊止血带止血，常规清创，若患者指骨骨折，需先使用交叉克氏针固定，随后再利用克氏针将近指尖关节固定为伸直位，掌指关节屈曲20°，在伤指创口开一个切口，切口为“S”形，自筋膜浅层向两侧对皮肤进行游离，将手背筋膜充分暴露出来。以患者指背缺损大小为依据，对筋膜瓣面积进行设计，掌指关节与筋膜瓣蒂间的距离为2cm，长宽比例为1:1至1:1.5，从伸直肌腱浅层将筋瓣膜掀起，与此同时，以患者肌腱缺损长度为依据，自患指近侧将实际1/2肌腱切除，注意运用肌腱包绕于切取的筋膜瓣内，离断近侧端，向远侧翻转，缝合远侧断端与肌腱，缝合近侧翻转处，对创口使用翻转筋膜瓣覆盖，从前臂近尺侧切取中厚皮片，并将其移植在翻转筋膜外，适中加压，并使用石膏掌托进行固定。术后，患者皮瓣通常会显示出轻微的静脉充血，术后10d至15d之间会发生明显好转。患者手术2w后拆线，手术3w后拆除石膏。

1.2.2观察组

应用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复，具体如下：（1）受区准备：肉眼视域下清创，剪除挫灭、污染。对于合并关节开放者，伸指位克氏针固定。随后于显微镜视域下再次进行清创，探寻并有利1条至2条手部神经或指背皮下静脉备用。（2）皮瓣设计：选取腕上4cm-5cm位置的尺侧屈腕肌腱中线，将其作为轴线，进而展开皮瓣设计。以患者皮肤缺损形状及大小为依据对皮瓣进行设计，设计结束后展开皮瓣游离，直接缝合腕部供区皮肤缺损。（3）吻合肌腱、血管、神经部位：皮瓣游离结束后，利用肝素冲洗皮支血管，随后吻合移植肌腱和伸指肌腱缺损区，对张力进行调节。以受区血管长度、口径、吻合口部位为依据，展开相应调整，先对皮瓣远端创缘进行缝合，以血管蒂口径大小为依据，将皮瓣内穿支血管与指固有动脉、指背动脉或分支动脉。（4）供区处理：对于宽度〈4cm的供区创面，直接展开缝合，对于宽度〉4cm的供区创面，需先拉拢缝合，随后选用全厚皮片植皮覆盖。（5）术后处理：给予患者抗凝、抗炎、扩容、抗痉挛等治疗，指导患者1周内绝对卧床休息，保持患者病房环境安静，科学调节室内温度，将温度维持在25℃-28℃每小时观察一次患者的血运状况，如果发现动静脉危象需及时展开相应处理，对于静脉危象，需给予患者拆线、抬高患肢、局部放血等治疗措施，对于动脉危象，需给予患者拆线。放低患肢、肌肉注射或局部注射尿激酶、罂粟碱溶栓等治疗方法。若上述治疗方法无效，需展开手术探查。

1.3观察指标

（1）观察对比两组患者临床治疗效果，分别为显效（经治疗，患者临床症状改善明显）、有效（经治疗，患者临床症状有所改善）、无效（经治疗，患者临床症状未改善，甚至有所恶化）^[3]。

（2）使用生活质量评价表对修复后两组患者生活质量进行评估，共有3个维度，分别为健康状况、睡眠状态、认知情况，各维度满分100分，分值越高，患者生活质量越好。

（3）记录比较两组患者不良反应发生状况，包含皮瓣产生水泡、发紫、动脉危象、完全坏死^[4]。

（4）向两组患者分发本院自制的满意度调查问卷，对比两组护理满意状况，100分满分，非常满意、一般满意、不满意分值分别对应90分或90分以上、75-89分、75分以下。

1.4统计学处理

使用SPSS25.0软件对本次研究搜集的数据展开统计分析，而计数资料（临床治疗效果、不良反应发生状况）的表示方式为例（n）和率（%），使用 检验，以P＜0.05代表差异存在统计学意义。

2结果

2.1比较两组患者临床治疗效果

与对照组治疗有效率（60.00%）相比，观察组（95.00%）更高，组间对比有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表 1 两组患者临床治疗效果比较[n(%)]

2.2比较两组患者修复后生活质量评分

与对照组修复后生活质量评分（健康状况、睡眠状态、认知情况）比较，观察组明显更高（P＜0.05）。

表 2 两组患者修复后生活质量评分比较（±s，分）

2.3比较两组不良反应发生状况

相较于对照组不良反应发生率（40.00%），观察组（10.00%）更低，组间对比有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表 3 两组不良反应发生状况比较[n(%)]

2.4比较两组患者满意度

与对照组患者满意率（60.00%）对比，观察组（90.00%）更高（P＜0.05）。见表4。

表 4 两组患者满意度比较[n(%)]

3讨论

指背复合组织缺损修复方式众多，例如使用掌骨背岛状皮瓣、近节指背等转位修复、取掌长肌肌腱要等移植修复等，上述手术方式操作难度较低，并且存在较高的成活率，但是这些手术均是以破坏患指或邻指的正常皮肤作为代价的，并且供区需再次植皮覆盖，会对患者指体的美观度产生严重影响，并且需3个供区，存在较为严重的供区损伤，从而造成大部分患者认可程度较低。当前，游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复已逐渐被应用于手部复合组织缺损临床治疗中，并且取得较为理想的治疗效果^[5]。相比于筋膜皮瓣修复，此种治疗方式操作较为简单，手术创伤性较低，成活率较高，且愈合速度较快，对指体的美观度影响较低，患者预后效果较为理想^[6]。游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复具备如下优点：（1）皮瓣血管解剖恒定、切取便捷，掌背皮肤缺损宽度较窄，通常在4cm以下，可直接缝合，术后患者愈合速度快，瘢痕小，对指体美观度影响低^[7]。（2）皮瓣与肌腱移植均由一个供区完成，供区损伤较低，利于手术操作及患者预后^[8]。（3）切取便捷，对区腕肌力影响较小，并且移植肌肌腱连接皮瓣腱膜，所以其属带血供移植，因此患者断端恢复速度较快，患者术后早期就可接受生功能训练，患者预后效果好。（4）与相关指背皮肤相比，腕部皮肤质地与其相近，皮瓣存在良好的弹性，质地柔软，厚度合适，所以患者术后功能恢复效果理想，美观度较高。在实际手术过程中，操作者需注重以下几点：（1）切取时，沿皮瓣轴线先将皮瓣一侧切开，往往先将皮瓣桡侧缘切开，要注意切口深度，不得过深，通常切至真皮下方可。因皮瓣浅静脉体表投影部位通常靠近穿支位置，所以在对浅静脉游离时需辨别其是否为过路静脉，该类静脉需要结扎两端，随后再切至深筋膜，缝合固定深筋膜和皮肤，避免穿支血管撕脱，将尺动脉腕上动脉掌侧皮穿支入皮点显露出后，以穿支点位置为依据，对皮瓣的大小与位置进行调整^[9]。（2）对尺动脉腕上动脉蒂部血管进行游离时，操作者需谨慎、小心，注意不要损伤皮穿支、尺动脉主干以及尺神经^[10]。（3）在对尺侧屈腕肌腱进行切取时，需掌控好切取厚度，并且要对皮瓣肌腱膜与掌侧部分肌腱进行有效保护，需保证二者相连不分离，不可撕拉，维持肌腱血供。（4）尽量多吻合静脉，在对皮下浅静脉进行吻合时，需同时对穿支血管伴行静脉进行吻合，若仅仅对浅静脉进行吻合而没有对穿支血管伴行静脉进行吻合，会存在较高的静脉危象发生风险。

本次研究显示，相比于对照组治疗有效率（60.00%），观察组（95.00%）更高（P<0.05），说明对相关指背复合组织缺损患者应用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复治疗效果理想。与对照组修复后生活质量评分比较，观察组更高（P＜0.05），说明游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复治疗可提升患者生活质量。与对照组不良反应发生率（40.00%）相比，观察组（10.00%）更低（P<0.05），说明对相关指背复合组织缺损患者应用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复治疗可减少不良反应的发生。相比于对照组患者满意率（60.00%），观察组（90.00%）更高（P＜0.05），说明患者对游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复治疗更为满意。

综上所述，对相关指背复合组织缺损患者应用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复发挥理想效果，可降低不良反应发生风险，安全性较高，值得推广。

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