1例鼻内镜术后眼内直肌损伤及文献回顾

1例鼻内镜术后眼内直肌损伤及文献回顾

张俊娜

浙江大学医学院附属第四医院 浙江义乌 322000

摘要:

目的　探讨鼻内镜手术（ESS）后内直肌（MR）损伤的临床诊断、处理、预后及预防。　

方法　报道1 例ESS后内直肌损伤的临床资料, 并复习相关文献。　

结果　ESS后MR损伤处理极其复杂,预后差。　

结论　ESS后MR损伤诊断主要依靠专科检查，高分辨率CT和MRI，尤其动态MRI和影像矢状面重建，治疗尚无明确干预时间和手段，应个性化治疗，因其预后极差，因此重在预防。

关键词:鼻内镜;内直肌损伤;病例报告(文献类型)

前言

鼻内镜手术（ESS）是目前治疗阻塞性鼻窦疾病的最主要手段之一，尽管随着ESS仪器和技术的发展，实现了良好的可视化，然而由于狭窄的手术视野以及新型动力切割和吸引器械使用，ESS仍有一些潜在的并发症，其并发症总发生率为0.4-30％¹。而眼眶与鼻窦特殊的解剖结构使得眼部并发症在各类并发症中发生率最高。以下报告了一例ESS后内直肌损伤的病例并结合文献资料进行分析, 以更好制定与ESS相关的MR损伤的治疗计划和预后估计。

临床资料

患者男性, 47岁，于1周前因鼻息肉在外院行鼻内镜手术, 术后出现复视,。眼科检查:矫正视力右眼:1.0, 左眼1.0。左眼眼睑淤青，结膜下片状出血，屈光间质清, 眼底未见异常。眼位:左眼外斜25°。眼球运动:左眼内转不到中线。代偿头位:面向右转。三棱镜检查:左眼加80棱镜度底向内第一眼位复视及头位消除。眼眶CT、MRI示左眼内直肌在球后不连续。入院诊断:左眼麻痹性斜视。入院后在局麻下行左眼斜视矫正术。术后随访观察1月, 眼位映光正位, 代偿头位消除, 正前方无复视, 左眼内转到中线。

讨论及文献回顾

原因

由于鼻眼解剖关系密切，尤其是内侧壁与筛窦之间仅以一层薄如纸样的骨板相隔，有些甚至缺如，因此当使用电动切割和吸引器械时，会更加容易损伤到内侧壁，甚至通过裂口进入眼眶内或将眶内容物吸入窦内，从而导致眶壁及内容物的损伤。而内直肌靠近筛骨纸板，也是ESS术后眼外肌损伤中最常见的肌肉，这与中山眼科中心报道一致²。

诊断

ESS后若出现外斜视、复视、眼球运动受限，则需要进行全面的检查帮助确定损伤情况。应首先进行被动牵拉试验和眼球扫视运动检查。通过被动牵拉试验区分偏斜方向眼外肌是否有机械性限制。所有疑似患者除应行眼眶高分辨率CT和MRI检查，还应行动态MRI检查。同时，CT和MRI三个方位上的影像重建视图相当重要。

治疗

目前对于ESS后内直肌损伤尚没有统一的治疗标准，其处理取决于出现时间、严重程度，损伤类型和涉及的肌肉数量，是否合并其他眼眶并发症。本文进行了一系列文献回顾，总结如下。ESS术后内直肌损伤包括肌肉本身的挫伤，嵌顿，直接裂伤和横断，以及肌肉的神经血管受损和损伤后组织粘连及挛缩³。在损伤早期短期内建议应用大剂量糖皮质激素通过抑制炎症反应减少瘢痕形成和粘连。

当内直肌完全横断时， Thacker等人⁴建议若存在肌肉收缩时应立即通过眼眶探查重新连接肌肉的远端和近端。但Huang等人³通过对5例MR横断患者进行了远端和近端残余MR的缝合，其眼位得到改善，但内收限制持续存在。因此，对于肌肉横断患者，部分眼科医生会采取垂直肌转位手术来处理。Cho等人⁵研究中认为在损伤后的早期进行单纯垂直肌转位对恢复眼位是有效的。但全腱垂直肌转位有导致前节缺血的危险。而半腱换位术和肉毒杆菌毒素注射到拮抗剂外直肌能降低此风险，但研究表明效果不如全腱垂直肌转位⁶。对于MR嵌顿但完整的患者，建议探查并修复内侧壁骨折，同时解除嵌顿的MR。而关于最佳干预时间尚无统一意见，大部分认为在伤后前两周或三周内对MR的探查或修复预后更好。若肌肉仅受到挫伤或仅有眼外肌的神经或血管受损的患者，则不建议立即进行手术干预，先采取3-6个月甚至12个月的保守治疗。

预后

ESS后MR损伤的处理很复杂，且常常治疗结果不理想。手术后即使能改善主要位置眼位，但眼球仍存在内收障碍。甚至在部分患者中，由于瘢痕形成术后可能导致外展受限。

预防

ESS后发生并发症的风险与手术医生的技能，患者疾病部位和严重程度以及解剖变异有关。术者术前方案制定和对患者在术中、术后可能发生的状况准确预测并及时处理可以最大限度地减少并发症。与任何微创技术一样，外科医生必须经历陡峭的学习曲线，并掌握精确的解剖标志知识和手术操作以防止并发症。

总之,ESS后的内直肌损伤，处理起来非常棘手，且预后差, 需要耳鼻喉医生和眼科医生进一步学习和研究。

参考文献

1. Bhatti MT, Stankiewicz JA. Ophthalmic Complications of Endoscopic Sinus Surgery. Surv Ophthalmol. 2003 ;48(4):389-402.

2. Wu H, Shen T, Chen J, Yan J. Long-term therapeutic outcome of ophthalmic complications following endoscopic sinus surgery. Medicine (Baltimore). 2016 ;95(38): e4896.

3. Huang CM, Meyer DR, Patrinely JR et al. Medial rectus muscle injuries associated with functional endoscopic sinus surgery: characterization and management. Ophthal Plast Reconstr Surg .2003;19:25–37.

4. Thacker NM, Velez FG, Demer JL, Rosenbaum AL. Strabismic complications following endoscopic sinus surgery: diagnosis and surgical management. J AAPOS .2004;8:488–494.

5. Cho YA, Rah SH, Kim MM, Lee JY. Vertical Rectus Muscles Transposition in Large Exotropia with Medial Rectus Muscle Transection Following Endoscopic Sinus Surgery. Korean J Ophthalmol. 2008 ;22(2):104-110.

6. Olitsky SE, Brooks S. Treatment of subtotal medial rectus myectomy complicating functional endoscopic sinus surgery. J AAPOS .2001;5:64.

作者姓名：张俊娜 单位：浙江大学医学院附属第四医院

邮编：322000 籍贯: 浙江义乌 学历：研究生 出生年月:1992年7月

研究方向： 眼科 职称：住院医师