抗CD19CAR-T细胞治疗难治复发B细胞肿瘤10例临床分析

抗CD19CAR-T细胞治疗难治复发B细胞肿瘤10例临床分析

马丽雅

深圳市先康达生命科学有限公司  广东深圳  518000

摘要：目的 探究抗CD19CAR-T细胞治疗难治复发B细胞肿瘤患者的效果。方法 选择2020年9月-2021年9月在本院收治的10例患者为研究对象。对于抗CD19CAR-T细胞治疗的效果观察。结果 在10例患者中，6例存活，4例死亡。对于患者产生的相关不良反应，都在治疗后得到痊愈。结论 在难治复发B细胞血液系统肿瘤的治疗中，以抗CD19CAR-T细胞进行治疗，可发挥一定作用，也能够实现对不良反应的控制。

关键词：抗CD19CAR-T细胞；治疗；难治复发B细胞肿瘤

目前，恶性肿瘤产生对人们健康的威胁，已经属于导致人们死亡的一种重要因素。在开展对该类型疾病的治疗中，一般以手术、放化疗实现对患者的治疗。但是，以上方式在实际应用中有着一定的局限性，在将患者治疗之后会产生相应副作用，导致患者的生活质量发生下降。伴随着免疫学等学科进步，肿瘤免疫治疗得以兴起，在该疾病治疗中得以应用。嵌合抗原受体（CAR）T细胞免疫疗法是抗肿瘤领域的一种新疗法[1]。CAR-T在进行对部分患者的治疗中，能够发挥一定作用。CD19又称B淋巴细胞表面抗原B4和T细胞表面抗原Leu-12，属于最早发现的B淋巴细胞表面标志分子之一[2]。如今，抗CD19CAR-T细胞已经在B细胞肿瘤治疗中获得应用，同样会产生对患者治疗的一定效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择在本院收治的难治复发B细胞肿瘤患者10例为研究对象，全体患者均满足造血与淋巴组织肿瘤分类标准，其中，男性与女性各5例。

1.2方法

在对所有患者的治疗中，应用FC方案。在处理流程中，应在患者回输前第14天，达成对外周血淋巴细胞的采集，并将其送往实验室，达成基因修饰。转录的病毒为慢病毒。在回输前第4天，患者应采取FC预处理方案。在回输前1天需要要求患者休息。在当天，应为患者进行非激素类抗过敏药物的提供，实现对过敏的有效预防。在输注后第1-7天、14天、21天与28天开展对血清细胞因子水平的检测。还应该在相应的时间做到对骨髓肿瘤细胞数的检测。在每一天，都应进行对患者血常规等等检测。另外，需要积极开展对患者的一般资料的全面收集，包括年龄、体重等。

1.3统计学方法

计量资料以Kolmogorov-Smirnov采取正态性检验，计数资料以例数（%）统计。

2.结果

2.1临床特征

10例患者均接受抗CD19CAR-T细胞治疗，患者临床特征见表1。其中，男性与女性各5例。所有的患者都属于难治复发患者。其中，5例患者在完全缓解后复发，也存在不同的复发次数。

表1 临床特征

2.2CRS

在10例患者中，都发生CRS，其中，1级最多。全体患者都产生发热情况，该情况会在回输的第1日与第2天产生，约维持一周左右，在两周后，所有患者的体温都得以恢复。对于产生持续性高热的患者提供托珠单抗注射液治疗，在治疗后得以恢复。有1例患者出现失语，也产生持续高热情况，运用糖皮质激素、托珠单抗注射液进行多次治疗，渐渐得到缓解。也有1例患者产生呼吸衰竭等，为其提供升压药物，也以无创呼吸机辅助呼吸等。在CRS监测中，监测IL-2、IL-4等水平。在产生CRS时，IL-2与INF-γ水平发生显著提高。

2.3不良反应

对于血液学不良反应患者，提供FC预处理后，依据患者的白细胞减少情况将G-CSF提供，也通过广谱抗生素治疗。血红蛋白出现一定降低，仅有3例患者需要进行少量间断红细胞的输注。所有患者都产生红细胞减少情况，部分患者需输血小板支持治疗。对非血液学不良反应，针对出现多脏器功能衰竭的患者，需提供无创呼吸机发挥辅助作用，也提供升压药物、保肝药物等，使患者相关指标恢复。

3.讨论

CAR-T细胞是新型细胞免疫治疗方法，已在临床的多种血液系统肿瘤治疗中获得应用，针对难治复发B细胞肿瘤有着一定疗效[3-4]。此为新型细胞免疫治疗方法，通过基因工程将T细胞改造，让其表达肿瘤特异性CAR，将抗原抗体结合机制与T细胞杀伤作用结合，特异性地杀伤肿瘤。有些CAR-T细胞能够变为记忆细胞，将抗肿瘤效应进行保留，以免癌症复发。CAR-T细胞治疗B细胞恶性肿瘤是目前在临床研究中的重点内容，逆转录病毒和慢病毒是CRA载体的主要来源。CAR-T细胞进行对肿瘤抗原的识别不依赖主要组织相容性复合体递呈，也不受到白细胞抗原的影响，能够规避相应免疫逃逸的出现，还不会产生T细胞抗原抗体错配的可能性。特异性地杀伤肿瘤，不会产生放化疗的毒副作用，患者自己的耐受性也会获得改变。CAR-T以糖类等非蛋白质抗原，肿瘤抗原靶点的范围较大，形成对治疗效果的作用。CAR-T还能够实现患者免疫功能的重建以及强化，实现长时间的抗肿瘤的成效。CAR-T细胞有着对于特定肿瘤抗原的高度亲和性，可以产生对这一抗原的肿瘤细胞的良好杀伤效果[5]。

CAR当前已发展到4代。第1代的CAR-T细胞结构，其中仅有单细胞信号转导区域，无法在身体中产生持续增殖，得以存活的时间并不长，在抗肿瘤活性方面，效果较差。第2代为在第1代基础上加入协同共刺激分子。第3代具有2个或者是其以上共刺激分子。伴随着代数的变化，其本身的扩增能力发生一定强化，肿瘤细胞溶解作用等也得到提高。但是，CAR-T有可能与靶细胞提供的内源性受体有联系。患者在CAR-T输注前，需要开展预处理。第4代CAR-T细胞增加编码CAR等，可利用相应细胞因子释放激活CAR信号通路。

CD19CAR-T在B细胞肿瘤的治疗中获得良好效果，为部分复发难治性ALL患者带来希望。但是，在将其真正应用时，会出现有关不良反应、并发症，主要是细胞因子释放综合征等。在CAR-T细胞治疗中，最明显的反应就是CRS，其为此治疗方法临床应用的主要限制因素。通过对作用机制的探究发现，CAR-T细胞输注活化之后，能够在相对较短的时间之中实现对肿瘤细胞的杀伤，也会将炎性介质进行分泌，还能够对别的炎性细胞进行激活等。致使大量细胞因子释放，出现CRS。在此情况下，会发生全身炎症反应，不仅会导致患者出现发热、低血压等，甚至会致使心衰、呼吸窘迫等并发症产生。CRS的症状和严重情况有着个体差异性。但，高热为其常出现的一种表现。在临床之中，应将其和感染进行科学鉴别。有研究表明，运用糖皮质激素等进行免疫抑制，可逆转CRS。有研究发现，C反应蛋白可当作对CRS严重程度进行检测的具有可靠性的指标，利用其能够对CRS快速、准确地进行诊断。TLS是CAR-T细胞在身体中被抗原刺激之后，扩增、释放的细胞因子，能够导致大量的肿瘤产生溶解、坏死。释放细胞中的物质入血会造成代谢紊乱综合征。在将CD19CAR-T细胞输注之后，需要达成对患者的密切监测，在发生TLS之后，应及时进行对患者的处理。当前，可通过药物处理模式帮助患者达成一定的改善。脱靶效应为CAR-T细胞在将其输注到身体后，会攻击肿瘤组织外低表达靶标抗原的正常组织，而其毒性与CAR的抗原特异性有关联。当通过CAR-T治疗B-ALL患者时，脱靶效应是因CAR-T细胞反应会在患者的身体中一直存在，导致B细胞发育不良情况的产生。当前，发现特异性高表达的TAA是将脱靶效应风险降低的重点。在CAR-T细胞治疗中，其导致的神经毒性为CAR-T细胞相关脑病综合征，总是伴随CRS发生。针对其发病机制分析，还没有得到完全明确，有可能是由于激活巨噬细胞等，让患者的全身炎症变得更加严重，也可能是由于血脑屏障破坏，导致脑实质中T细胞迁移，脑脊液的细胞因子与蛋白质水平改变。

有研究发现，ALL中CR率是88%，在NHL中CR率为57.1%。也有研究表明NHL的有效率和ALL存在差异。对其成因分析，有可能和NHL存在实体瘤块，CAR-T细胞不容易进入相关。当前，已经研发新型CAR-T细胞，可进入肿瘤组织，也会诱导机体T细胞等进入，协同产生抗肿瘤效果，已经在动物模型中获得良好治疗成效。实现对该技术的应用，可能会让CAR-T细胞在NHL中的治疗成效得以提升。对CAR-T细胞治疗的介入时机探究，ALL病例多数产生在前期治疗中有效，并长期生存的患者。在本研究中，全部NHL患者都为难治患者，从发病开始到CAR-T细胞治疗前，都未达成CR，其中获得良好治疗成效的患者都是更早进行CAR-T细胞治疗的病例。对于此情况进行分析，其有可能与患者的免疫功能存在关联，这一免疫功能差异有可能会与相应发病机制存在联系，还会影响采集、制备等效果，也能够对于回输之后的免疫系统调动发挥一定作用。

在回输后，最常见与严重的不良反应是CRS。有研究发现，并没有出现CRS的患者很难在治疗中得到良好效果，产生CRS的患者，对CAR-T细胞治疗更为容易出现反应。但是，并无相关数据说明CRS的严重程度和CAR-T细胞治疗存在必然关联，也要考虑肿瘤负荷等相关因素的影响。有学者认为，CRS的严重情况和回输前肿瘤负荷存在联系。也有研究者提出，CAR-T在身体中的扩增和临床效果、CRS的严重状况有联系。在本次研究中，患者产生CRS严重程度的不同，B-ALL与NHL对比，更容易产生严重CRS。或许和CAR-T细胞与肿瘤细胞接触的情况存在关系。但，受到本次研究中病例较少的影响，并未出现明显在疗效方面的不同。在回输前，外周血肿瘤负荷高的ALL患者，在回输后会发生CRS，致使多脏器功能衰竭的产生。对于CRS需要相关指标描述、检测。当前，客观指标为细胞因子。有研究发现，IFN-γ、IL-6等细胞因子水平的改变和严重CRS的诊断存在联系。也有研究表明，3-4级的CRS患者，其IL-2、IFN-γ等与1-2级的CRS患者进行比较，其有着显著的不同。这一研究证明在分析CRS反应中，需要将以上指标作为重要参考。还有研究发现，在不同疾病组，TNF-α最高值中位数存在明显不同。因此，在不同的CRS分级标准制定体系之中，可以将不同肿瘤细胞生物学特征等相关因素应用，制定监测指标及分级标准。目前，找到可以精准区分CRS反应程度的细胞因子，也制定科学性分级诊疗措施为研究的重点内容。

在开展对患者的治疗前，应实现对其免疫功能状态的检查工作，发生CD4+等细胞百分比较高的患者，其在治疗后出现CRS的级别高。这一指标或许能够成为对CRS反应进行预测的指标，应采取更大规模的临床试验，实现对其的深入研究。有学者发现，以CD4+、CD8+细胞等比制备CAR-T，也联用有利于CAR-T细胞植入的FC方案，会将细胞输注剂量变少，也能够达成不良反应发生率的降低。实现等比制备与FC方案的运用，其效果相较于环磷酰胺单药更加显著，或许能够间接证实在患者治疗之前，其免疫功能状态会产生对CAR-T细胞制备等一定影响。CAR-T细胞相关脑病综合征是重点关注内容。对其临床表现分析，有着多样性特征。但，在发病机制方面，还未得到完全明确。有相关研究发现，在产生脑病患者的脑脊液中，并未检测出CAR-T细胞。所以，认为相关反应的产生是T细胞介导的广义炎症反应，不是CNS反应细胞所产生的直接毒性反应。也有学者在产生脑病患者的研究中发现，在对脑脊液检查中，并未实现白血病细胞等发现。在之后的报道中呈现，产生脑病患者其脑脊液中能够将CAR-T检测，但是，并不是全部检出患者都产生脑病。因此，其认为发病机制还未明确。当前，已有学者指出，脑脊液中可检测出CAR-T细胞，也可检测出CNS肿瘤细胞消失。虽然有可能会产生较为严重的CRES反应，但，CAR-T细胞可进入CNS，能够将其作为清除CNS疾病残存的方法。今后，可以考虑采取鞘内注射，但是，在注射剂量、安全性方面还需要进行深入研究。

总之，抗CD19CAR-T细胞在难治复发B细胞血液系统肿瘤治疗中有着良好的发展前景，在治疗中，不良反应可控，具有较高安全性。对前期治疗得到缓解，并长期生存的ALL患者，建议其进行CAR-T细胞治疗。对难治NHL患者，应该尽可能早地实现对患者的CAR-T细胞治疗。而且，在患者进行此项治疗前，应联系患者机体免疫状态分析，可实现对CRS反应严重级别的提前预测。

参考文献：

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[2]敖罗权,敖翔,郭韡,邢伟,胡雪停,李战,姚孟维,吴晓凤,徐祥.稳定表达CD19的HeLa细胞株的构建及其作为CD19-CAR-T细胞的靶细胞功能鉴定[J].细胞与分子免疫学杂志,2020,36(12):1095-1101.

[3]祁岳坤，徐开林.抗BCMA联合抗CD19 CAR-T细胞治疗复发/难治多发性骨髓瘤：单臂Ⅱ期临床试验[J].临床血液学杂志，2020,33(07):460-463.

[4]沈明芳，李园，郭晓珺.CD19 CAR-T治疗复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤发生乙肝病毒再激活1例[J].浙江医学，2020,42(11):1203-1205.

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[6]许倩文. 嵌合抗原受体T细胞治疗CD19阳性复发难治B细胞来源的血液系统恶性肿瘤的毒副反应及相关因素分析[D].安徽医科大学,2021.